Источник

Мишель Ван Норман (Michelle Van Norman ). Сын Мишель Ван Норманн Кристиан появился на свет на 11 дней раньше срока в результате кесарева сечения, хотя для преждевременного родоразрешения не было медицинских показаний. 


По словам экспертов, количество женщин, рожающих преждевременно, существенно увеличилось за последние двадцать лет. Это постепенно изменяет само течение процесса вынашивания, подвергая новым рискам как здоровье рожениц, так и здоровье новорожденных.

 



По словам исследователей и данным Центров по Контролю и Профилактике Заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), в США среднее время нахождения плода в утробе сократилось на 7 дней с 1992 года. Эксперты называют эту тенденцию «драматическим эволюционным событием».


Ученые полагают, что сокращение срока беременности связано с тем, что многие женщины подбирают максимально удобное время рождения ребенка вместе со своими врачами. Исследование, проведенное в 2007 году и охватившее 18 000 родоразрешений, показало, что 9,6 процентов из них были преждевременными – путем стимуляции или кесарева сечения – без медицинских показаний.

Медики предупреждают, что сокращение срока беременности может сказаться на развитии легких плода, его зрении, весе, тонкой настройке нервной системы. Дети, рожденные раньше срока, обычно спят меньше, чем обычные дети, для них часто затруднительно естественное вскармливание, что приводит к обезвоживанию и желтухе.


«Каждый день и каждая неделя до истечения 39 недель – это повышение риска для ребенка», - объясняет доктор Брайан Оширо (Bryan Oshiro), зам. зав. кафедрой акушерства и гинекологии университета Лома Линда, Калифорния, США (Loma Linda University). – «У большей части детей, появившихся на свет в ходе преждевременных родов, не оказывается никаких проблем со здоровьем, но это очень похоже на игру в русскую рулетку».


В сентябре представители некоммерческой неправительственной организации свободных журналистов California Watch сообщили, что в платных роддомах у женщины гораздо больше шансов родить ребенка в результате кесарева сечения. В феврале они обнародовали статистику, согласно которой ежегодная смертность среди женщин по причинам, непосредственно связанным с родами, с 1996 года в Калифорнии увеличилась почти вдвое.


Увеличения числа смертей при родах свидетельствует о снижении уровня акушерского здоровья, а это, по мнению Общества по надзору за качеством материнства Калифорнии (досл. перевод, англ. California Maternal Quality Care Collaborative), первостепенный повод для проведения соответствующих медицинских исследований.


Представители этой организации попытались отследить количество детей, родившихся раньше предполагаемого срока родов в отсутствие медицинских показаний. По большей части информация по этому вопросу закрыта для широкой публики: проблема обсуждается лишь в медицинских журналах и в среде специалистов по охране материнства.


По данным национальной демографической статистики, из общего числа родов, произошедших с 1990 по 2006 гг., количество детей, рожденных на 36-ой неделе, увеличилось приблизительно на 30%, а детей, рожденных между 37-ой и 38-ой неделями, возросло более, чем на 40%. Соответственно снизилась доля детей, родившихся в последние недели срока. И на данный момент на 39-ой неделе рождается больше детей, чем на 40-ой.


Исследуемые данные достаточно новы по академическим меркам, и затрагивают очень большой временной отрезок – 16 лет, – по мнению специалистов, эта тенденция налицо.


«Изменился сам график нормы», - сообщает доктор Жеанн Конри (Jeanne Conry), представитель Американского Съезда Акушеров и Гинекологов в штате Калифорния.

Некоторые преждевременные роды планируются для удобства матери или ее врача, в других случаях руководствуются какими-то другими причинами, – так или иначе, всегда необходимо взвешивать относительные риски.


Организация California Watch по сети Public Insight Network (англ., перевод по смыслу – сеть для введения широкой публики в суть рассматриваемых тем), в которую стекается информация от людей со всей страны, опросила американских мам об их личном опыте преждевременных родов. По итогам опроса более чем 300 женщин было заведено несколько судебных дел о принуждении врачами рожениц к преждевременным родам.


Одна из мам, Мишель Ван Норманн, родила своего второго ребенка, Кристиана, на 11 дней раньше срока в 2006 году, хотя в ее истории не было медицинских показаний для операции. В ее карте врач написал: «У этой приятной белой женщины явных нарушений здоровья не обнаружено».


Ван Норманн, 31-летняя мамочка из Лас Вегаса, рассказывает, что врач не выглядел обеспокоенным по поводу даты родов.


«Для преждевременных родов не было никаких медицинских показаний», - продолжает она. – «Он просто сказал, на какой неделе он может, и предложил мне выбрать наиболее удобный для меня день».


После появления на свет в результате кесарева сечения у новорожденного Кристиана случился коллапс легкого. Три недели он провел в палате интенсивной терапии и 10 дней на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с шестью трубками в груди. Не до конца ясно, чем был вызван коллапс легкого, однако очень вероятно, что это связано с преждевременным рождением.


«Это было ужасно», - продолжает рассказ Ван Норманн. – «Ведь это все не закончилось с рождением, а продолжалось в течение первого года жизни, и мы все еще не знаем, как повлияло на него кислородное голодание».


Когда врач, принимавший роды у Ван Норманн, перерезал пуповину, Кристиан выглядел здоровым. Доктор отказался давать комментарии по этому поводу.


«Доктор пришел ко мне на следующий день и спросил, где ребенок», - вспоминает Ван Норманн. – «Когда я сказала ему, он спросил, не шутка ли это… В тот день я поклялась, что никогда не буду обрекать еще одного своего ребенка на подобные мучения».


Повышение осведомленности

Специалисты сообщают, что у детей, появившихся на свет преждевременно в результате кесарева сечения или стимуляции родов, в два раза больше шансов попасть в палату интенсивной терапии новорожденных. Они подвергаются большему инфекционному риску и часто нуждаются в поддержке аппаратов ИВЛ, - сообщается в исследовании Медицинского журнала Новой Англии (New England Journal of Medicine) и некоторых других изданиях.


«Мы приходим к выводам, что последние недели беременности действительно ОЧЕНЬ важны», - заключает Лесли Ковалевски (Leslie Kowalewski), член администрации благотворительной компании «Марш десятины» (досл. перевод, англ. March of Dimes). – «В 35 недель мозг ребенка составляет примерно 2/3 того веса, которого он [мозг] достигнет к 40 неделям».



Многие организации отреагировали на эту ситуацию запуском специальных программ, призванных сократить количество программированных преждевременных родов. Так, региональные филиалы Американского Съезда Акушеров и Гинекологов начали кампанию по детальному информированию врачей о серьезных последствиях программированных преждевременных родов.


Калифорнийские министерство здравоохранения и неправительственные организации «Марш десятины» (досл. перевод, англ. March of Dimes) и Общества по надзору за качеством материнства Калифорнии (досл. перевод, англ. California Maternal Quality Care Collaborative) совместно выпустили документ, который сами авторы назвали “the Toolkit” (англ., досл. перевод – набор инструментов), в котором декларируется необходимость сокращения операций кесарева сечения и стимулирования родов без медицинских показаний до завершения полного срока вынашивания. 


Федеральное подразделение Американского Съезда Акушеров и Гинекологов поддержало эти рекомендации и принимает меры по контролю его исполнения, проводит программы обучения и стремится достучаться до главных акушеров-гинекологов в каждой больнице и роддоме страны.


«В Калифорнии до сих пор никогда не было ничего столь же масштабного», - отмечает Конри. А группы врачей уже провозглашают положения документа в штатах Нью-Йорк, Флорида, Иллинойс и Техас.


Авторы декларации отмечают, что количество случаев родоразрешения в результате медицинского вмешательства с 1989 по 2004 год увеличилось более, чем вдвое. Увеличение доли рождений между 37 и 39 неделями «связывают с увеличением количества случаев акушерского вмешательства, таких как стимулирование родов и кесарево сечение».



Тенденцию усугубляет и недостаточная информированность, как медиков, так и пациенток.


Ковалевски, одна из авторов документа, считает, что часть этой проблемы можно решить образовательными методами. Поскольку принято считать, что продолжительность беременности составляет 9 месяцев, многие полагают, что 36 недель – это полный срок. Это недопонимание имеет место даже среди участников организации «Марш десятины» (досл. перевод, англ. March of Dimes), которая уже много лет информирует женщин о преждевременных родах.



«Когда я начала рассказывать об этом, члены нашего федерального представительства спросили: «Подождите, о чем вы, девять раз по четыре это ведь 36, не так ли?», - рассказывает Ковалевски, – «но девять месяцев не всегда составляет полный срок беременности».


«В сложных случаях врачи отсчитывают срок беременности от момента последней менструации, которая обычно примерно на две недели предшествуют зачатию. Все это достаточно запутанно, и когда на 36-ой неделе врач говорит женщине, что ей нужно подождать еще как минимум месяц до родов, ее ожидание становится все более нетерпеливым», - рассказывает Конри.  

«Мы называем это усталость от беременности», - продолжает она. – «Многие женщины считают 36 недель конечным сроком беременности, особенно если их мама и подружки рожали в 36 недель и не столкнулись с осложнениями».


«Изменения в обществе также толкают женщин на преждевременные роды. Многие планируют роды раньше назначенного срока, чтобы было удобнее взять отпуск на работе или слетать к родным», - добавляет Ковалевски.


«Если какая-либо из моих пациентов просит провести стимуляцию родов до 39 недель, это вопрос как минимум недельного обсуждения», - говорит доктор Джон Уэчел (John Wachtel), акушер и приглашенный профессор медицинского факультета Стэнфордского университета.



Немного большая осведомленность поможет это изменить.


«Я не встречала женщину, которая не согласилась бы продолжить вынашивание, если бы располагала достаточной информацией», - заявляет Дебра Бингхэм (Debra Bingham), автор «the Toolkit» и вице-президент ассоциации специалистов по гинекологическому здоровью, акушеров и неонатальных медицинских сестер (Association of Women's Health, Obstetric & Neonatal Nurses) в Вашингтоне, округ Колумбия. – «Я часто встречала женщин, которые очевидно не представляли себе рисков преждевременных родов, однако стоит сказать, что многие врачи, медсестры и специалисты по образованию в области беременности и родов не имеют представления об этих рисках».



Роль врача


Некоторые факты говорят о том, что врачи играют главную роль в увеличении количества преждевременных родов. До 1979 года, когда Американский Съезд Акушеров и Гинекологов порекомендовал врачам не проводить стимуляцию родов до 39-ой недели беременности, количество преждевременных программированных роды продолжало расти, за исключением районов, где сохранялась [юридическая] ответственность врачей.


По данным авторов «the Toolkit», 17,5% всех рождений в Соединенных Штатах происходят на 37-ой и 38-ой неделях беременности.


До того, как начала проводиться работа с врачами, регулярно проводящими операции кесарева сечения стимуляцию родов без медицинских показаний, в роддомах некоммерческой организации «Здравоохранение Межгорья» (Intermountain Healthcare), курирующей сеть больниц в штате Юта, 28% программированных родов происходили до 39-ой недели. Сейчас только 3% программированных родов происходят раньше 39-ой недели беременности.


«Врачи руководствуются информацией», - полагает Дэрон Коули (Daron Cowley), делегат организации Intermountain Healthcare, где принимают 30 000 родов в год. - «Когда врачам дадут необходимую информацию, модель их поведения и практики изменится».


В начале своей карьеры господин Оширо из университета Лома Линда работал в качестве врача-неонатолога в организации Intermountain в городе Огден, штат Юта, где он получил бесценный опыт, который и толкнул его на активную пропаганду своих взглядов. Заведующий палаты интенсивной терапии новорожденных тогда поручил ему наблюденные за группой проблемных детей.


«Он сказал: «Это из-за вас, врачей. Эти дети здесь, потому что вы позволили им появиться на свет раньше положенного»», - вспоминает Оширо. – «Это просто ввергло меня в ступор. Всё было предельно ясно – мы вредим детям и мы можем это прекратить».


Центр здравоохранения Мемориал (MemorialCare Health System) в округе Ориндж добился аналогичных результатов, обязав врачей отчитываться перед заведующим о причине преждевременных родов. По словам Коули, в рамках организации Intermountain подобные изменения привели к сокращению количества кесаревых сечений и сэкономили для пациенток 5 млн долларов США.


Тем не менее, Конри из Американского Съезда Акушеров и Гинекологов, предостерегает, что не стоит обольщаться этими результатами, поскольку некоторые положительные сдвиги могут быть основаны лишь на том, что при такой системе врачебная отчетность ведется более тщательно, и теперь меньшее количество родов попадает в категорию «преждевременных».



Взвешивание рисков

Часто решение о преждевременных родах требует взвешивания потенциальных рисков. Элизабет Реган (Elizabeth Regan) из Франкфурта родила своего первого ребенка на 37-ой неделе, в 2001 годы.

Врачи записали, что у Реган начались схватки во время экзамена. А сама Реган утверждает, что у нее был симптом Брекстона Хикса, который часто проявляется за несколько недель до родов. По ее словам, несмотря на это ее как можно скорее доставили в операционную. 

Врачи также помогли появиться на свет второму ребенку Реган, на этот раз на 37-ой неделе беременности, будучи обеспокоенными недовесом плода по записям в медицинской карте. «Недостаточный вес плода может быть сигналом того, что через плаценту от матери ему поступает недостаточное количество питательных веществ», - объяснил доктор Стефен Холл (Stephen Hall), который и посоветовал Реган преждевременные роды.

«Нужно принять решение, где ребенку будет лучше - в утробе матери, пока мы ждем, чтобы его легкие завершили развитие, или у нее на руках, где мы уверены, что он получает достаточное питание из грудного молока, не беспокоясь о том, получает ли он их из плаценты», - сказал он в своем интервью.

«Проблема в том, что измерение массы плода производится с погрешностью до одного фунта (ок. 372 гр – прим. пер.)», - объясняет Холл. Оказалось, что вес второго ребенка Реган был в норме, такой же, как у его старшей сестры в 37 недель. У обоих детей были проблемы с дыханием – распространенное явление при преждевременных родах, - их лечили ингаляциями и стероидами. Оба ребенка сейчас здоровы.


Когда Реган узнала, что и после двух кесаревых можно рожать естественным путем, она решила попробовать – правда, стала более настороженно относиться к врачам.

«Излишне говорить, что я сторонилась больниц и докторов в свои 37 недель», - рассказывает она. Своего третьего ребенка она выносила 40 недель – роды начались самопроизвольно – и родила дома здорового мальчика.


Исследователи выяснили, что некоторые медицинские показания для преждевременного родоразрешения несостоятельны.


Дженнифер Пеник (Jennifer Penick) из города Омаха, штат Небраска, стимулировали роды на 38-ой неделе. Она рассказывает, что ее врач сказал, что ребенок слишком большой. Авторы уже упомянутого документа Toolkit отмечают, что дети, появляющиеся на свет в результате стимулированных родов по причине большого размера плода, имеют повышенный риск застревания в родовых путях, и такие роды часто заканчиваются кесаревым сечением.


Ребенок Пенник был среднего размера, но стимулированные роды закончились кесаревым сечением. Ее врач отказался отвечать на телефонные звонки и давать комментарии.


Компания Alegent Health, курирующая больницу, где 7 лет тому назад рожала Пенник, приняла политику 39 недель. С тех пор Пенник родила там еще троих детей. С появлением все большего количества данных «за» ожидание 39-ой недели беременности начинает меняться и врачебная практика.



Один из авторов Toolkit, Бингхэм, объясняет, почему врачам так легко решить, что несколько дней ничего не изменят: «Осложнения случаются достаточно редко».


«Это напоминает мне многолетние исследования эффективности ремней безопасности», - поясняет он. – «Сколько раз вас действительно спасал ремень безопасности? Чтобы оценить совокупный риск, нужно охватывать вниманием все население».


Доктор Эллиотт Мэйн (Elliott Main), глава авторского коллектива Toolkit и акушерского отделения Калифорнийского тихоокеанского медицинского центра Сан Франциско, сообщает, что осложнения возникают примерно в одном случае из 33 детей, родившихся в результате программированных родов. Поэтому необходимо принимать меры по качественному улучшению ситуации, а не полагаться на индивидуальный врачебный опыт.


«Есть стремление отобрать день тут, другой там», - рассказывает Мэйн. И, если это получается, можно будет попробовать еще раз».


Ранее Американский Съезд Акушеров и Гинекологов воздерживался от наложения каких-либо ограничений на врачей при выборе методов лечения, - напоминает Уотчел, профессор Стэнфордского университета.


«Изменения происходят на уровне психологии», - говорит он, – «теперь мы не просто ощущаем себя образованными людьми, но и стремимся улучшить результаты своей работы».