Трейси Сезерланд

Специально для Washington Post

Вторник, 5 января, 2010 г.

 

 

Примерно на 32 неделе ее первой беременности, акушер Кристи  Крейг-Гартер  сообщил ей, что ее ребенок находится в перевернутой позиции — тазовом предлежании — и чтобы она оставила свои мечты об естественных родах и вместо этого настраивалась на операцию кесарево сечение.

 

Отчаянное желание избежать операцию, Крейг-Гартер сказала, что в любом случае она желает родить своего ребенка естественно, однако на это доктор ответил, что подобный естественный процесс слишком опасен. «Она добавила, что я никогда не найду акушера на Восточном побережье, который бы согласился принимать вагинальные роды в тазовом предлежании» ,  вспоминает Крейг-Гартер. Когда же она попросила своего доктора попытаться перевернуть ребенка руками на головное предлежание (акушерский наружный  переворот) , она получила ответ , что подобный маневр может угрожать жизни ребенка из-за повышенного риска преждевременной отслойки плаценты.

 

 

Таким образом, роды Крейг-Картер  произошли незадолго до ПДР, ее сын был рожден с помощью операции кесарева сечения  , в результате которой она получила своего обожаемого и здорового ребенка, но и также мучительные  сожаления , что она так и не попыталась родить его самостоятельно.

 

Именно ее опыт родов заянимает главное место в дебатах о том, всегда ли младенцы в тазовом предлежании должны появляться на свет с помощью операции кесарева сечения или же естественные роды являются альтернативой выбора.

 

 

 

Именно ее опыт выдвигался на первый план в процессе  дисскусии , посвященной выбору наиболее предпочтительного способа родоразрешения, а именно - всегда ли такие младенцы должны появляться на свет с помощью операции кесарева сечения  или же в некоторых случаях безопаснее  самостоятельные роды.

В Соединенных Штатах Америки, такие младенцы  появляются на свет в рутинном порядке  с помощью операции кесарева сечения, по большему счету,   такой подход сформировался  во многом  благодаря результам  международного  исследования, проведенного в 2000 году, которые показали, что младенцы в тазовом предлежании находятся под повышенными рисками осложнений в процессе естественных родов.

Однако, данная проблема получила  новую огласку,  после  того, как   в прошлом году, в  июне месяце, Объединение  Акушеров и Гинекологов Канады,  изменило

свое       мнение касательно повышенных рисков при самостоятельных родах  в тазовом предлежании , утверждая, что   «плановые вагинальные роды в отобранной группе женщин - более разумный  выбор».

 

Однако, Американский Колледж Акушеров и Гинекологов отстаивает свою  строго отрицательную позицию в отношении  вагинальных  родов  при тазовом предлежании, предостерегая о рисках «застревания головки плода в родах»; или повреждения шейных позвонков ,   паралича ребенка в случае неудачного извлечения (неправильного применения ручного пособия), а также риск сдавления пуповины, что может привести к перекрытию  кровоснабжения ребенка.

По данным исследования, проведенного в 2000 году, во всем мире, тазовое предлежание встречается в 3-4% случаях среди доношенной беременности.

 

Существует три типичных позиции , которые определяются как тазовое предлежание ребенка:

 

-  чисто ягодичное предлежание плода (ягодицами вниз, а пяточки  располагаются около ушей);

- полное ягодичное предлежание плода (ножками, согнутыми в коленках, пяточками около ягодиц)

-и неполное ягодичное предлежание (когда одна или обе ножки устремлены вниз по направлению к родовому каналу)

 

"Вы можете оказаться в такой ситуации, когда ребенок (головка) «застревает» (задерживается) в родовом канале , и мне приходилось иметь дело с подобными случаями, и это действительно требует экстренной  акушерской помощи,» говорит Хелайн Дж. Лэнди - глава департамента акушерства и гинекологии госпиталя при университете Джорджтауна. Она рассказывает, что она сначала попытается поменять предлежание ребенка при помощи наружного акушерского переворота, но при неудачной попытке переворота, она «вероятнее всего порекомендует кесарево сечение».

 

Лэнди утверждает, что  она «является сторонником выбора женщины в способе родоразрешения, но только до тех пор, пока этот выбор  не угрожает безопасности матери и ребенка.» Но так как большинство ее пациенток - первородящие, которые нуждались  в репродуктивном  лечении  для того, чтобы забеременеть, Лэнди не будет особо настаивать на  родоразрешении через естественные родовые пути в тазовом предлежании. Она уже около 14 лет не принимает вагинальные роды в тазовом предлежании при одноплодной беременности , однако она принимает роды в тазовом предлежании при многоплодной беременности, при условии,  если первый ребенок находится в нормальном головном  предлежании и, в процессе рождения он «раскрывает» родовой канал для второго ребенка в тазовом предлежании.

 

"С накоплением опыта, появилась возможность давать   оценку  прошедшим событям, и, наверное, я уже не настолько отчаянная,  какой я была в молодости, но я действительно хочу в результате, получить здорового ребенка и здоровую мать», сообщает Лэнди.  И тот факт, что роды в тазовом предлежании  сложнее вести, а также   беспокойства ,   связанные с  судебными исками касательно  врачебных ошибок,   является важным фактором из-за которого врачи повсюду показывают свое негативное  отношение  к  естественным родам  в тазовом предлежании.

 

Однако, несмотря на это, некоторые акушеры считают, что в некоторых ситуациях, вагинальные роды в тазовом предлежании являются благоразумным выбором и они сожалеют, что на сегодня многие практикующие акушеры потеряли навыки ведения подобных родов.

 

"Когда я поступила в резидентуру (во второй половине 70 -ых) мы вовсе не прибегали к рутинному кесареву сечению при тазовом предлежании; в те дни вагинальные роды при  тазовом предлежании было совершенно нормальным явлением «, рассказывает 59-летний Майкл Холл -  акушер-гинеколог из Колорадо. За свою практику он принял около 300 родов в тазовом предлежании и на сегодня также продолжает принимать подобные роды в тщательно отобранной группе пациенток, а т.е.: когда роды начинаются нормально, ребенок не слишком крупный и не находится в ножном предлежании, а также при адекватных размерах  таза роженицы.

 

Словесная дуэль.

Исследование, которое вызвало опасения по поводу естественного родоразрешения при тазовом предлежании было опубликовано в журнале  Lancet — уважаемый Британский медицинский журнал. Данное исследование, известное под названием

 

Term Breech Trial, в котором было проанализировано 2 088 случаев  родов  из  26 стран,  был  обнаружен   значительный риск летальных исходов  или ранения младенцев в тазовом предлежании во время   вагинальных родов, по сравнению с теми, которые появились на свет с помощью кесарева сечения. Заключение исследования звучит так - «Плановое кесарево сечение  - более благоразумный способ появления на свет для доношенных младенцев в тазовом предлежании», однако, также во время исследования было обнаружено, что «риск  тяжелых осложнений   для матерей  аналогичный в обеих группах.»

 

Однако, не так давно,   заключение данного исследования было опровергнуто двумя докладами,  опубликованными в Американском журнале для акушеров-гинекологов.

 

В статье за январский номер  2006 года, Марек Глезерман — руководитель Университета Акушерства и Гинекологии в  Тель-Авиве (Израиль),  заявил, что рекомендации , основанные на результатх прошлого исследования , должны быть пересмотрены, так как большинтсво летальных случаев или послеродовых осложнений , о которых шла речь в исследовании,  « не имеют никакой взаимосвязи со способом родоразрешения.»

 

Также Глезерман сообщил, что исследование включало случаи плановых вагинальных родов в тазовом предлежании « без присутствия на родах  врача, обладающего соответствующим опытом ведения подобных родов».  (В исследование же  за 2000 год

 

говорится, что «при вагинальных родах в тазовом предлежании на родах присутсвовал   квалифицированный акушер-гинеколог.»)

 

Во второй  статье, опубликованной  в апредел 2006 года,  проанализировано  8,105 родов в тазовом предлежании во Франции и Бельгии, где , как было замечено, вагинальные роды в тазовом предлежании  - обычная практика.

 

"В результате исследования было обнаружено, если какое-либо отклонение от нормы обнаруживается до или во время родового процесса» , плановые вагинальные роды в тазовом предлежании при одноплодной доношенной  беременности, остаются безопасным вариантом , который может быть предложен женщине. Однако существует необходимость в соблюдении  следующих  условий при планировании и в процессе  вагинальных родов  в тазовом предлежании , а именно  — произвести оценку тазового кольца матери, расположение головки ребенка, веса ребенка,  нахождение ребенка в чисто ягодичном  предлежании  и тщательный мониторинг в процессе родов.

 

В ответ на данные исследования и по просьбе пациентов, Канадская акушерская группа в июне месяце приняла  новые рекомендации , одобряющие  вагинальные роды  в тазовом предлежании для отобранных  групп беременных (рожениц).

 

Андре Лалонде — исполняющий обязанности вице-президента организации,  заявил в своем интервью, что «не существует ясной очевидности, что кесарево сечение является  лучшим способом появления на свет младенцев в тазовом предлежании, нежели вагинальные роды  для отобранной группы беременных» , которые принимает квалифицированный акушер.

 

Хол Лоуренс — вице-президент Американского Колледжа Акушерства  и Гинекологии, сообщил, что его организация производит  регулярные  обзоры  данных  рекомендаций,  и также добавил, что «именно наши настоящие  рекомендации — самый безопасный способ появления на свет доношенных  младенцев в тазовом предлежании, а именно — абдоминальное родоразрешение» с помощью операции кесарева сечения.

 

Некоторые американские акушеры до сих пор принимают роды в тазовом предлежании, по просьбе пациентки, а также если  это позволяют обстоятельства.

 

"Если вы производите тщательный и внимательный  отбор ваших беременных пациенток  с тазовым предлежанием, вагинальные роды в тазовом предлежании являются настолько же безопасными для младенцев, насколько является кесарево сечение и даже, в некоторых случаях, более безопасными», сообщает Стюард Фишбейн — акушер-гинеколог из Калифорнии. За свою практику он принял около 200 родов в тазовом предлежании, но в августе месяце, он получил приказ от руководства госпиталя прекратить подобную практику.

"Определяющие стимулы -  попытка снизить частоту судебных исков , а также  экономические  факторы», поясняет он. Независимо от рекомендации экспертов, реальность заключается в том, что только лишь небольшая часть  акушеров-гинекологов, получивших дипломы в прошлом десятилетии ,  обладают навыками  принимать  вагинальные роды  в тазовом предлежании. Лоуренс  поясняет, что американские студенты изучают биомеханику вагинальных родов в тазовом предлежании в теории, а также проходят тренировку на    специальных компьютерных оборудованиях, зато резиденты ограничены в возможности присутствовать  при реальных  родах в тазовом предлежании, на которые они приезжают по вызову ,  и чаще это преждевременные роды и на такой стадии, когда производить кесарево сечение слишком поздно.

 

Канада столкнулась с подобными проблемами. После внесения изменений в  свои рекомендации, группа под преводительством Лалонде связалась с акушерами «старой школы», обладающими навыками принимать  роды  в тазовом предлежании,  чтобы они обучили неопытных современных коллег этому искусству, и  "ответ был положительным».   "Мы придерживаемся такой концепции, чтобы каждая женщина имела право на подобный выбор во всех госпиталях.»

 

Крейг-Гартер была одной из тех, кто одобрил такую концепцию. После рождения Джошуа, у нее было еще двое детей в тазовом предлежании. Первый был рожден путем операции кесарева сечения, однако при последующей беременности, она отыскала  опытную  акушерку  недалеко от ее дома в Нью-Йорке, которая изъявила желание помочь ей  родить ребенка самостоятельно. Ее сын Раен родился без осложнений.

 

Sutherland a Washington-based freelance writer.