В штате Вашингтон, каждый год,  выполняется около 11,000 ненужных операций кесарева сечения, частично из-за страховых премий. Недавние законодательные поправки на уровне штатов, помогут изменить сложившуюся систему.


Что является  наиболее распространенной  причиной для госпитализации в Америке? А какая хирургическая операция выполняется чаще всего?  Если вы ответили — сердечный приступ, аппендицит, рак, диабет, автомобильные катастрофы, и соответственно, любое, связанное с ними, хирургическое вмешательство, вы ошиблись, потому как не заболевания и даже не травмы являются наиболее распространенной  причиной для госпитализации. А причина — деторождение. И наиболее распространенная хирургическая операция — кесарево сечение.  


Уровень кесарева сечения стремительно возрос за последние десятилетия, что стало основным фактором, стимулирующим рост цен на роды в США.

Пока что исходы родов для матерей и новорожденных остаются на прежнем уровне или же ухудшаются. Уровень смертности в США среди промышленно развитых стран — первый по материнским и второй по перинатальным потерям.


Все это и должно сделать результаты родов самым убедительным доказательством для администрации Обамы, намеренной придерживаться американских затрат на здравоохранение, обеспечивая при этом лучший уход. Возможно также, что не до кона понятная мера, похороненная глубоко в новом двухлетнем бюджете Вашингтона, могла стать важной моделью для реформы общественного здравоохранения.

Начиная с этого месяца, штат Вашингтон   будет выплачивать госпиталям  аналогичную  сумму (которая будет в последующем возмещаться в бюджет "Медикэйд") за неосложненные кс как и за осложненные вагинальные роды. Почти половина родов в Вашингтоне оплачиваются «Медикэйд», таким образом данная мера окажет значительный  эффект на экономику родов в штате.

«Уровень кесаревых сечений растет не только по медицинской необходимости», говорит Доктор Джефф Томпсон - государственный глава медицинских служащих «Медикэйд». Уровень кесаревых сечений значительно отличается от больницы к больнице в штате Вашингтон, достигая 48% и снижаясь до 14% (Томпсон не стал называть конкретные больницы).

Когда Департамент Здоровья изучал данные различия, то обнаружил, что уровень КС остается прежним даже тогда, когда, согласно рискам, существует больше  вероятность того, что женщины будут нуждаться в проведении операции. среди перечисленных показателей учитывались такие, как: возраст матери, ожирение, и диабет. Вероятность быть прооперированной зависит во многом от того, в каком госпитале вы будете рожать и в каком штате вы живете.

В настоящее время, уровень кесарева сечения в Вашингтоне ниже 30%. По стране уровень составляет почти 32%, что более чем в два раза  превышает уровень допустимый Всемирной Организацией Здравоохранения и Центром по контролю и профилактике заболеваний. Во многих случаях кесарево сечение спасает жизни матерям и их детям, но, как и любая хирургическая процедура, кесарево сечение   причиняет вред, также как и приносит пользу. ВОЗ обнаружил: когда уровень кесарева сечения превышает 10-15%, это приносит больше вреда, нежели пользы, как для матери, так и для ребенка.

Были сделаны следующие выводы: приблизительно 22000 кесаревых сечений, ежегодно производящихся в Вашингтоне, не просто напрасные, но даже вредные. Кесарево сечение относится к большой хирургии, поясняет Доктор Джейм Димер — акушер-гинеколог Групповой медицины, возглавляющий региональное отделение  Коллегии американских акушеров-гинекологов и совместно с Томпсоном  возглавляющий  перинатальный консультативный совет штата. Таким образом, кесарево сечение влечет за собой более длительный период восстановления и повышенный риск инфекций, а также увеличивает риск осложнений из-за анестезии для матери. По ее словам, данные риски не столь велики  во время первого кесарева сечения, но одно кесарево сечение повышает вероятность того, что женщина будет рожать и следующих детей посредством операции.. Риски для матери увеличиваются  с каждой выполненной операцией: растет риск плацентарных осложнений (предлежания, приращения плаценты), кровотечений, разрыва матки.

Дети, рожденные путем кесарева сечения, находятся под риском осложнений, включая респираторные исходы. «Затраты на новорожденных, вот что реально мешает системе», говорит доктор Димер.

Один из ярких примеров того, что Атул Гаванде превосходно описал в недавней статье, опубликованной в "Нью-Йоркер" (Еженедельный литературно-политический и сатирический журнал, оказывающий большое влияние на литературную жизнь страны. Издается в г. Нью-Йорке, которую президент Обама рекомендовал читать и цитировать на собраниях  членов конгресса): «Американцам нравится принцип, чем больше тем лучше. Но исследования показывают, что это правило в действительности ошибочно там, где замешана медицина». Гаванде противопоставляет Макаллен, Техас, которые имеют самые высокие затраты на медицинские услуги на душу населения, с Рочестером, Миннесотой, где на рынке доминирует Клинике Мейо, и потому низкие затраты на здравоохранения и при этом лучшее здоровье у населения.

После исключения других объяснений, Гаванде сделал вывод, что причины такой разницы заключаются в финансовый заинтересованности предоставлять излишнее медицинское обслуживания и отсутствии стимулов - попытаться сделать его более качественным.  В клинике Мейо стимулы имеют противоположное направление. Доктора клиники получают фиксированную зарплату, таким образом, у них нет резона проводить больше разнообразных анализов или процедур, и не платят неустоек за дополнительное время, проведенное с пациентами.

Причин для этого много. На Западном побережье  весьма низкие расценки, частично из-за существования  некоммерческого страхового полиса организации медицинского обеспечения подобно Кайзеру в Калифорнии и Группы Здоровья в Вашингтоне. Группа Здоровья, с ее докторами на окладе и уровнем кесарева сечения близкому к наименьшему в штате, является своего рода Вашингтонской версией Клиники Майо. Группа Здоровья, на долю которой приходится примерно 10%  новорожденных всего штата, недавно была отмечена в статье Нью Йорк Таймс в разделе, посвященном реформам в  здравоохранении, как пример хорошего и все еще недорого обслуживания.

Относительные низкие медицинские расходы в Вашингтоне, в какой-то мере, - результат усилий Томпсона, стремящегося сделать здравоохранения  штата, более качественным и простым, включая создание технической доски обозрения, в результате которой появился список,  рекомендуемых лекарств, по которой доктора смогут выписывать самый недорогой препарат среди препаратов аналогичных по своей  эффективности. Все эти шаги направлены на то, чтобы сопоставить медицинскую практику с научными доказательствами касательно того, что лучше действует.  Что же касается деторождения, то здесь все стимулы действуют в другом направлении. В среднем, Мэдикейд выплачивает более 5000 долларов за операции кесарева сечения, а не за вагинальные роды, а личное страхование выплачивает куда большее вознаграждение. И вам вовсе не нужно быть циником, чтобы не признать, что данные  обстоятельства приводят к увеличению количества ненужных операций.

Томпсон объяснил, что нет смысла стараться отбирать напрасные операции. Он говорит, что «Мэдикейд» не будет платить за напрасные операции, потому «клиники  причисляют все выполненные операции к необходимым». Но, уравняв количество госпиталей, получающих вознаграждение как за вагинальные роды, так и за кесарево сечение, можно нивелировать финансовые причины чаще прибегать к выполнению кесарева сечения. Это должно означать, что единственной причиной, по которой доктор может прибегнуть к операции, будет являться медицинская необходимость, и в действительности, у докторов и госпиталей появится финансовая причина избегать кесарева сечения — позволяя деньгам классифицировать необходимые операции от напрасных.

«Мы предпочитаем улучшать качество в большей степени за счет использования пряника нежели кнута», говорит Доктор Димер.

Доктор Эллиотт Майн — главный акушер Калифорнийского Тихоокеанского медицинского Центра и главный исследователь Калифорнийской Корпоративной  Защиты Матери, говорит, что родовспоможение и есть та главная сфера, с которой нужно начинать реформу медицины. « Замечательная возможность  внедрять данные идеи на практике, потому как роды имеют начало и конец – это не тут случай, когда заболевание с вами на всю жизнь, как диабет или гипертония, - объясняет он. Он считает, что Вашингтонское движение очень обещающее. Он говорит, что размер финансового поощрения играет решающую  роль. Поэтому такой мощный стимул прибегнуть к операции.

Доктор Диммер высказывает свою точку зрения, поясняя, что стимулы прибегнуть к операции выше финансового вознаграждения. « В природе, роды могут длиться несколько часов, и они не предсказуемы для доктора, тогда как исходы кесарева  сечения  довольно предсказуемы и по длительности операция занимает мало времени. «А в американской культуре, где время — деньги, предпочтительно  иметь то, что ясно  и предсказуемо», пояснил он.

Доктор Майн утверждает, что финансового  вознаграждения за вагинальные роды должно  быть достаточно для противодействия этим факторам, и достаточно, чтобы его  принимали во внимание. Государство может сократить возмещение денежных средств Мэдикейд за неосложненые операции от 3600 $ до 1000 $. Госпиталя с высоким уровней кесарева сечения в глубоком разочаровании. Томпсон сказал, что с тех пор как изменения в компенсации вступили в силу, ему звонят из клиник с просьбой помочь внести изменения в протоколы, чтобы решать, когда операция необходима.

Кроме того, Томпсон поспешил добавить, что эти меры также  будут способствовать сохранению здоровья женщин и их детей в штате Вашингтона. Он говорит: «Это хорошая возможность для нас играть решающую  роль в улучшении одновременно и  качества  акушерского обслуживания в обществе и в действительности расходовать  меньше денежных средств».

Вашингтон имеет историю сопротивления национальному течению, когда дело касается деторождения. Наблюдалось увеличение вдвое внебольничных родов среди представителей среднего класса, и штат является одним из девяти штатов в стране,  где Мэдикейд покроет расходы на внебольничные роды, если они происходят под наблюдением лицензированной акушерки. В 2008 году Департамент Здоровья финансировал анализ затрат и результатов. Они обнаружили, что оплата домашних родов обернулась хорошими исходами для матерей и новорожденных и позволила правительству сэкономить около 250 тыс. долларов за счет уменьшения количества  кесаревых сечений. (Дипломированные акушерки заинтересованы в том, чтобы их пациентки избежали кесарева сечения,  учитывая также тот факт, что дипломированные акушерки не делают кесаревых сечений. Они ничего не получали в ситуациях, когда их пациентки транспортировались в госпиталь для проведения оперативных родов)

В настоящее время, акушерки из Вашингтона лоббируют в других штатах США принятие законопроекта вынуждающего все штаты страховать через Мэдикейд все  внебольничные роды, принимаемые дипломированными акушерками. Амбер Улвенес — лоббист Ассоциации Акушеров штата Вашингтон, недавно изучала анализ затрат и результатов штата, чтобы подсчитать, сколько можно сэкономить в стране в целом. Она сделала вывод, что если даже 1 %  застрахованных Мэдикейд  родов будут проведены дипломированными акушерками, это по минимальным расчетам позволит сэкономить до 71 миллиона долларов в год.

"Медикэйд"- государственная программа бесплатной или льготной медицинской помощи