Как ни парадоксально после КС беременеть опасней, чем рожать. Австралийская статистика с 1992 по 1997 год, опубликованная в журнале Anaesth Intensive Care. 1996 Dec;24(6):699-704, статья "Разрыв матки и расхождение рубца. Обзор за пять лет".

Lynch JC, Pardy JP пишут, что случаи разрыва зафиксированы в 27 случаях из 31 115, что составляет 0.086% (против 0,05 % в текущей литературе), а по рубцу в результате предшествующего КС - 0,038 % (вместо 0,8 % в текущей литературе). Ни одного случая материнской смертности зафиксировано не было, но эмбриональные потери составили 5 из 27. Они подчеркивают, что разрывы матки во втором триместре беременности стали причиной материнской заболеваемости и эмбриональных потерь.

 

  Мишель Оден в своей книге «Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?» пишет: «Стратегия, которой я давно придерживался, актуальна и сейчас, в контексте современной науки. Даже когда я был почти уверен, что потребуется повторное кесарево сечение (например, при деформации костей таза вследствие травмы), я старался дождаться первых признаков начала родов и только затем приступать к «неэкстренному кесареву сечению в процессе родов» (или, говоря иначе, «плановому кесареву сечению в родах»). Это было гарантией, что ребенок дал знать о готовности к родам, и мама с малышом начали выделять специфический комплекс гормонов. В обычной ситуации, когда самостоятельному течению родов ничто не препятствует, стратегия проста и незамысловата: удовлетворять ключевые потребности женщины в родах (чувствовать себя в безопасности и не на виду у посторонних). Если роды проходят без проблем — можно рожать вагинальным путем, если же нет – следует делать повторное кесарево сечение. Большинство женщин может родить самостоятельно, если отнестись с пониманием к их потребности быть в уединении и покое».

 

Какое-то время назад во всем мире и в России существовало правило: «Один раз кесарево — всегда кесарево». Сейчас это уже не так однозначно. Однако правда заключается в том, что если первые роды закончились кесаревым сечением, а второго ребенка вы захотите рожать естественно, вам придется столкнуться с массой проблем, начиная с откровенного непонимания окружающих и заканчивая врачебным запугиванием. И все-таки шанс есть! О своем личном опыте рассказывает Мария Брабаш. Публикация из журнала из журнала «Мой ребенок», октябрь 2007. Источник

 

 

мои первые роды

 

Одиннадцать лет назад родилась моя первая долгожданная дочь — я была уже достаточно взрослой — 27 лет — и подошла к делу очень ответственно, вела здоровый образ жизни, закалялась, правильно питалась, вместе с мужем ходила на хорошие курсы. И рожать мы поехали вместе — правда, не в тот роддом и не к тому врачу, с которым была договоренность (роддом внепланово закрыли на мойку). Этот врач был сторонником естественных родов и к нему, в подмосковный роддом, ездили москвичи и народ со всей области. В итоге после попыток найти больницу, где нас пустят с мужем (тогда это было очень непросто), естественно, платно, мы попали в один из столичных роддомов. Я хорошо переносила схватки, когда приехали, раскрытие было уже 5-6 см (это мне сообщила врач, которая без предупреждения проколола мне пузырь). Она сказала, что воды чистые, все хорошо, похвалила, что я отлично справляюсь – многие женщины в такой момент уже кричат или стонут, а я улыбалась, предвкушая встречу с нашей девочкой.

 

Не помню, почему вдруг в палате появились другие врачи, почему меня стал осматривать кто-то еще, как вдруг мне сказали, что началась преждевременная отслойка плаценты, и нужна срочная операция. Как раз в этот момент в палату зашел переодетый в халат и бахилы муж — поставленные перед фактом, мы оторопело смотрели друг на друга, а врачи подгоняли: мол, еще немного, и будет поздно, под угрозой жизнь и малыша, и моя. Испугавшись, мы дали согласие на операцию и уже через полчаса на свет появилась наша Настя — увидел ее первым муж, я была в глубоком наркозе.

 

Отходила от него я долго и тяжело, малышку принесли на следующий день показать, и тут же унесли, но я была так слаба, что не могла попросить оставить ее со мной. Я чувствовала обиду и горечь, было чувство, что меня обманули, обокрали… Через несколько дней мое состояние пришло в норму, я забирала Настюшку на весь день, кормила грудью, распеленывала. Конечно, я была счастлива, я запретила себе впадать в депрессию, мне нужно было налаживать грудное кормление. Никто из врачей не смог мне вразумительно объяснить, что могло послужить причиной проблем с плацентой (при моей практически идеальной беременности). Зато выяснилось, что этот роддом специализируется на кесаревых сечениях. И что мужу пришлось заплатить за операцию в полтора раза больше, чем мы планировали отдать за естественные роды. Была ли операция на самом деле необходима, узнать мне не дано. Слава Богу, малышка здорова и я более-менее в порядке. Но уже тогда я подумала, что если у меня будут еще дети, я обязательно постараюсь родить сама.

о цифрах и фактах

 

В последние годы роды путем кесарева стали настолько распространенными, что многие забывают: это не просто альтернативный метод родоразрешения, а серъезная операция, чреватая многими последствиями. И хотя она сейчас намного безопаснее, чем раньше, все же остается высокой частота асфиксии новорожденного, а перинатальная смертность в 3–6 раз выше, чем при естественных родах. И не удивительно: в нормальных вагинальных родах происходит мощный запуск всех внутренних систем жизнедеятельности ребенка, чего не происходит при кесаревом сечении.

 

Заболеваемость среди новорожденных кесарят составляет 28,7%. Чаще всего это патология дыхательных путей, желтуха, инфекция, акушерская травма. Нередко нарушение обменных и эндокринных процессов, стресс плода. Кесарево до начала родовой деятельности — риск для новорожденного, из-за остутствия фактора родов, являющегося необходимой физиологической мерой воздействия на плод (что обеспечивает своевременный запуск компенсаторных реакций плода и оптимальный переход к внеутробному существованию). Кесарята чаще испытывают трудности при адаптации в первые дни жизни. Могут произойти кровоизлияния в мозг при затруднении высвобождения головки, а также переломы костей при затруднениях высвобождения плода, находящегося в неправильном положении.

 

И женщине операция может доставить немало неприятностей. Кесарево увеличивает материнскую заболеваемость и смертность. Наиболее частая причина — легочная тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, коагулопатия и перитонит. Нередко возникает частичный иммунодефицит — причина повышенной чувствительности рожениц к инфекциям. Более чем у трети женщин, перенесших операцию, бывают послеоперационные осложнения (воспалительные процессы, инфекции мочевыделительных путей).

 

Согласитесь, картина не радужная. А уж что говорить о повторной операции — осложнений может быть даже больше. Но кесарево становится все более популярным как у врачей, так и у будущих мам — многие предпочитают операцию даже без каких-либо относительных показаний к ней. Кажется, чего проще: заснула, проснулась — уже с ребенком. Редко какой врач подробно будет рассказывать беременной об осложнениях, а вот пропагандируют операцию все чаще и активнее. Почему? Несколько лет назад в интервью «Медицинской газете» директор Московского областного НИИ акушерства и гинекологии Владислав Краснопольский говорил: «Безудержный рост числа кесаревых сечений не может рассматриваться как естественный процесс. Операция достаточно агрессивная по отношению к матери, мы пока не ушли от послеоперационных осложнений. Сейчас активно идет процесс коммерциализации медицины, часто принимающий уродливые формы… Отчасти меркантильные вопросы возникают и в отношении кесарева сечения. Стоимость самопроизвольных родов значительно ниже оперативного родоразрешения. И врачу, и учреждению выгодно получить больше денег за кесарево. Такое положение не может прийти к позитивному итогу».

 

Хорошо, что есть врачи, не только прекрасно понимающие все это, но и пропагандирующие естественные роды после кесарева. Кстати, именно в МОНИИАГ сейчас более 50 % рожениц, перенесших в прошлом кесарево, рожают сами, тогда как в целом по стране этот показатель — около 1%.

против течения?

 

Молли Калигер, доктор гомеопатии, американская акушерка, последние годы живущая в России и принявшая крещение, изучала и сравнивала российскую и американскую системы ведения беременности и родов. Она считает, что Россия владеет богатой историей классического акушерства. Но главное, что возможно утеряно — это "душевное восприятие" родов. Отсутствие этого важного элемента понимания врачом-акушером сущности рождения предопределяет его отношение к женщине-роженице как к "родовой машине". Калигер подчеркивает склонность наших структур здравоохранения к западному подходу в родовспоможении. «Россия подражает Западу. Это еще более усугубляет сложное положение женщин, намеренных рожать после кесарева. Будущие мать и отец должны подготовиться к родам не столько физически, сколько психологически. Чтобы родить естественным путем, они идут против течения и встречают препятствия. Тем более, что стремятся родить не просто тем самым выходом, который создал для этого Бог, а целиком — духом, душой, и телом».

 

Что ж, если вы решились идти против течения, нужно основательно подготовиться. И в первую очередь оценить состояние рубца на матке от предыдущей операции. Сделайте УЗИ с использованием допплерометрии, с пусть врач может посмотрит состояние рубца. Затем — ищите врача или акушерку, которые имеют опыт таких родов и не боятся их. С их помощью можно приблизительно оценить свои шансы.

 

Абсолютные показания к кесареву сечению у женщин с рубцом на матке.

Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (т.е. проведенного в теле матки, что бывает редко: с 1930 г. в нашей стране преимущество отдается кесареву сечению в нижнем маточном сегменте).

Несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам.

Предлежание плаценты в рубец (в этом случае опасность заключается не в разрыве матки, а в отслойке плаценты).

Истинно суженный или деформированный таз.

В России — два и более кесаревых сечения в анамнезе — как правило, второе кесарево сечение делается над первым рубцом. (Однако во многих странах это показание не является абсолютным, женщины рожают вагинально и после двух, и даже после трех кесаревых). Среди относительных показаний к повторному кесареву —крупный плод, анатомически узкий таз у женщины, высокая миопия, другие экстрагенитальные заболевания.

 

камень преткновения

 

Чаще всего первое, что услышит беременная со швом после кесарева, будет информация об угрозе разрыва матки. В основе старого правила “один раз кесарево – всегда кесарево” лежали опасения, что прооперированная матка не выдержит напряжения схваток и может разорваться во врвемя родов, что грозит гибелью мамы и ребенка. Однако факты этого не подтверждают. 20 и больше лет назад кесарево проводили посредством вертикального разреза верхней части матки (области, наиболее подвеженной разрывам). Сейчас делают горизонтальный разрез нижней части матки, вероятность разрыва которой крайне мала — по данным разных исследований в разных странах это порядка 0.2-0.5%. Совсем недавно проведенные исследования показывают, что вероятность разрыва матки во время вагинальных родов после кесарева сечения составляет порядка 0,5% при условии, что роды не возбуждались искусственно. Главный фактор разрыва матки — это именно искусственное родовозбуждение (риск разрыва повышается до 2,3%).

 

Вот что пишут в своей книге Уильям и Марта Серз: «За последние 40 лет ни одна женщина не умерла от разрыва матки, имеющей шрам от предыдущей операции (роженицы умирали от осложнений при повторных кесаревых сечениях). Из 17 тысяч родов ни один младенец также не умер вследствие разрыва матки. Кроме того, разрыв не означает, что матка буквально распадается на части — в тех редких случаях, когда шов от предыдущей операции расходится, это происходит постепенно. Учитывая тот факт, что вероятность летального исхода при кесаревом сечении составляет примерно 1:1000 (в 2-4 раза выше, чем при вагинальных родах), нет никаких причин рекомендовать женщине повторное кесарево сечение из-за опасности разрыва матки. Статистика свидетельствует, что риск смерти или серьезных осложнений у матери и ребенка при кесаревом сечении выше, чем при вагинальных родах после кесарева сечения».

новый виток

 

Снова я забеременела только через десять лет, переехав к тому моменту в Англию. Поначалу местная система меня очень вдохновила. Беременность ведут акушерки, а не врачи. Домашние роды здесь легальны, если женщина выбирает их, приезжают две акушерки от госпиталя, в котором вы наблюдаетесь, со всем необходимым. С врачом встречаются только женщины из группы риска (увы, меня отнесли к такой группе всвязи с предыдущим кесаревым). В госпиталях в последние годы взят курс на роды без излишних медикаментозных вмешательств. Во многих больницах есть бассейны и ванны, где женщины могут проводить схватки, персонал просит будущих родителей приносить с собой все, что сделает процесс родов наиболее комфортным для них. Мы выбрали госпиталь, статистика естественных родов в котором показалась наиболее обнадеживающей.

 

Вскоре я также нашла родильный центр, по моему мнению — просто мечту любой женщины: нечто среднее между домом и уютной клиникой (только без операционной). Это обычный двухэтажный дом, переоборудованный под такой центр. Из гостиной прекрасный вид в сад, мягкие диваны, кухня со всем необходимым. Кэролайн Флинт, основатель центра, уверена, что роды — одно из наиболее значимых событий в жизни семьи, оно очень влияет на всю дальнейшую жизнь малыша и его родителей. И этот опыт должен быть максимально радостным, позитивным, удачным и нетравматичным. Основная философия заключается в том, что для беременной важно установить прочные и душевные отношения с конкретной акушеркой задолго до родов, чтобы потом уже спокойно отключаться, не думать о деталях, просто доверять этой помощнице в родах. Здесь работает 16 акушерок, так что каждый может найти себе человека по душе и по натуре. Все они владеют всевозможными альтернативными методами снижения боли — акупунктура, массаж, рефлексотерапия, гомеопатия.

 

В центре несколько комнат для родов, в каждой — удобная угловая ванна-бассейн, большой мяч, родильный стульчик. Включена тихая медитативная музыка, зажжены ароматические лампы. Приглушенный свет, мягкий диван-кровать, полы застелены специальными впитывающими простынками. Если в процессе родов все-таки возникает серьезная проблема, появляется нужда в эпидуральной анестезии или кесаревом сечении, уже через пять минут мама может быть в больнице. В госпитале по-прежнему ее будет сопровождать личная акушерка из родильного центра, она там ее помощник и адвокат. Но поскольку вся атмосфера, вся подготовленная среда максимально снижают риск и необходимость медикаментозного вмешательства, такое происходит очень редко.

 

По статистике, в центре 83% родов — естественные (в среднем по госпиталям Лондона эта цифра составляет 49%). Вагинальные роды после предыдущего кесарева: 87,5% в центре и 45% в лондонских госпиталях. Цифры говорят сами за себя. Для меня это был бы идеальный вариант родов. Но оказалось, это очень дорого. Поэтому мы решили найти независимую помощницу с опытом мягких родов после кесарева, и взять ее с собой в госпиталь, чтобы помогала. Здесь помщница в родах (дула) — явление распространенное. В России тоже потихоньку такие женщины начинают появляться. Дула может иметь медицинское образование, а может и не иметь. Ее задача — подготовить маму к мягким родам, а когда они начнутся, все время быть рядом, поддерживать, помогать. Дула – это даже не столько профессия, сколько призвание. Надо очень любить и понимать беременных женщин и малышей.

 

Выбрать независимую акушерку или дулу несложно — есть их профессиональные интернет-сайты, где можно посмотреть предварительную информацию. Мы нашли Лилиану Ламмерс, которая много лет работает со знаменитым французским акушером Мишелем Оденом, пропагандистом естественных родов. Сейчас она живет в Лондоне, вместе с ним проводит обучающие семинары и имеет много клиентов. У нее есть опыт естественных родов после кесарева, что нас особо обнадежило. После встречи с Лилианой мы решили, что скорее всего так и поступим — вызовем ее, когда начнутся роды, досидим дома “до упора”, а потом вместе поедем в госпиталь. Но жизнь опять внесла свои коррективы.

 

На словах большинство медиков здесь лояльно относятся к идее VBAC (Vaginal Birth After Cesarean). Однако на деле все не так просто. Во второй половине беременности состоялась наша встреча с врачом из госпиталя. Мы объяснили свою идею естественных родов, доктор одобрительно покивала головой. И стала рассказывать, как обычно они ведут подобные роды. При первых же схватках приезжать в роддом (хотя обычно они наоборот просят рано не появляться), они проколят пузырь, посмотрят воды и затем позволят порожать под постоянным электронным мониторингом. Я поразилась: “А что ж тут естественного?” Ведь начальные схватки лучше всего пережидать дома, в спокойной, привычной обстановке, при возможности поспать, экономя силы. Искусственное прокалывание пузыря может спровоцировать сильные и болезненные схватки, малышу тоже скорее всего в этот момент станет некомфортно (ведь воды как раз смягчают воздействие схваток на ребенка), соответственно монитор покажет некоторое отклонение от нормы и врачи предпочтут перестраховаться. Одно вмешательство как правило влечет за собой каскад других.

 

Врач занервничала, было видно, что ей не нравятся наши вопросы. А когда мы уточнили, можем ли мы отказаться от постоянного мониторинга, она сказала, что лучше бы нам пообщаться с врачом рангом постарше и назначила еще один визит. На вопрос про дулу сказала, что привести мы можем кого угодно, но это не значит, что дуле будет позволено как-то серьезно участвовать в процессе. А главное — правила госпиталя относительно сроков. Они ждут максимум 10 дней после предполагаемой даты родов, и если роды не начинаются, то даже не будут стимулировать (это может привести к проблемам с рубцом на матке) — настаивают на операции. А поскольку я изначально сомневалась в сроках, поставленных на УЗИ (по моим подсчетам я должна была родить как минимум на 10 дней позже), то стало очевидно, что избежать кесарева в нашей ситуации будет очень трудно.

 

Опасаются врачи и крупных малышей — а я знала, что наш мальчик обещает быть очень увесистым. Знала я и о том, что некоторые исследования показывают, что треть матерей при вагинальных родах после кесарева рожают более крупных младенцев, чем раньше. И многие акушеры-гинекологи убеждены, что с каждой новой беременностью эластичность тазовых сочленений женщины повышается (кстати, истинный узкий таз встречается очень редко, этот ярлык часто служит лишь лишним поводом для тревоги). Благодаря гормонам и родовой деятельности апертура таза во время родов значительно увеличивается, а голова ребенка изменяет форму, приспосабливаясь к родовым путям.

 

В общем, после встречи с врачом мы поняли, что наиболее оптимальный для нас вариант — это все-таки команда единомышленников. Взвесив все за и против, подумав, на чем можно сэкономить, мы решились заключить договор с родильным центром. С этого момента я смогла расслабиться — мы имели абсолютно одинаковые представления о том, насколько важны и прекрасны естественные роды и что можно и нужно делать, чтобы они таковыми были. Мы обсудили план, отдав предпочтение родам непосредственно в центре, но при этом решили быть гибкими и смотреть по ситуации. Я занималась «беременной» йогой, много гуляла, плавала, следила за питанием, вместе с мужем мы прошли специальные курсы по отработке навыков глубокой релаксации, визиулазиации, дыхательных техник, аффирмаций (особых «настроев» на позитивные результаты).

 

Когда прошла предполагаемая дата родов, как я и думала, роды не начались. Акушерки стали приезжать чаще, чтобы быть уверенными — с малышом все в порядке. Мы оба чувствовали себя прекрасно, и поводов для беспокойства не было. Только через две недели появились предвестники — подготовительные схватки. Несколько дней подряд я думала, что вот уже начинаю рожать. И лишь на третий день стало ясно, что наконец-то роды прогрессируют. Мы приехали в родильный центр. В какой-то момент сердцебиение малыша стало выше среднего, и мы решили сходить в госпиталь на мониторинг. Пока суть да дело, стало ясно, что роды идут полным ходом и бегать туда-сюда уже нет возможности. Нам выделили родильную комнату. Дежурный врач предупредил, что поскольку по их правилам я уже неделю как должна быть прокесареной, то он конечно даст нам возможность порожать, но не очень долго, и если прогресса не будет, настоит на операции.

 

Наши акушерки, не вступая в конфоронтацию, просто попросили дать нам шанс сделать все как задумано. Помогала акушерка из госпиталя, которую мы быстро «переманили» на свою сторону, она в основном сидела в уголочке и наблюдала за процессом. В комнате выключили свет, включили обогреватель, аромалампу. Я выбрала наиболее удобную позу (на четвереньках), схватки уже были очень сильными, через полтора часа диагностировали полное раскрытие и я начала тужиться. Попробовала поменять позу, но в итоге вернулась в то же положение. Никто потугами не руководил, я делала то, что подсказывало мне тело, поняла, что мне помогает голос — «рычала» почти все полтора часа потуг. Краем уха слышала, что акушерки переговариваются между собой, какая я молодец, муж уже на полдороге стал радостно говорить, что головка уже видна (потом признался, что обманывал, но меня это действительно вдохновляло, что вот уже скоро все случится), давал мне попить, напоминал о дыхании, о технике визуализации, которую мы практиковали до родов. Пару раз моя акушерка дала мне гомеопатию.

 

Хотя очевидно, что малыш рождался крупный и потуги были длительными, об эпизиотомии речь не зашла. Наконец родилась головка и после нее сразу салютующий кулак нашего сына. Так победоносно и совершенно естественно пришел он в этот мир. Его сразу же положили мне на грудь, пуповину папа перерезал уже после того, как она отпульсировала, мы отдыхали, потом мне зашили несколько небольших разрывов, напоили-накормили. А когда наконец стали взвешивать малыша, то по словам акушерки, он чуть не сломал им весы — 5 кг и 61 см! Персонал признался, что наш случай уникален для госпиталя.

 

Домой мы вернулись уже на следующий день, и началась наша новая счастливая жизнь. Восстановилась я после родов куда быстрее чем после операции, с первой же минуты мы были вместе с сыном, не расставаясь ни на минуту, он первые пару дней получал только молозиво, а затем мамино молочко. Сейчас это здоровый, веселый и счастливый крепыш. И я могу сказать, какая же это огромная разница в ощущениях — как физических, так и эмоциональных: «получить» ребенка после операции или проделать эту трудную, но прекрасную работу самой!

все возможно

 

Вот несколько историй недавних родов от московских мам.

 

Елена Вранцева побывала у многих врачей во многих роддомах. В итоге она заключила 2 контракта — с “Sadovoy center” и МОНИИАГ. Вот ее мнение: “Постарайтесь составить вопросы очень тщательно и объезжать всех рекомендуемых врачей — нередко они лишь обещают, что примут нормально роды, а в одном из известных центров, врачи которого называют себя сторонниками естественных родов после кесарева, узи выдает пациенткам столь плохие результаты по состоянию шва, что ни о каких естественных родах не может быть речи. К счастью, я сделала несколько повторных узи в других клиниках и пришла к выводу, что этот центр хотел, не рискуя, заполучить меня обманом в свои клиенты (ведь если сторнники естественных родов не рекомендуют рожать естественным путем, говорят, что необходима чуть ли не срочная госпитализация — большинство рожениц им поверят).

 

Начав рожать, Елена все-таки решилась остаться дома, скорая (это входит в контракт “Sadovoy center” ) стояла под окнами на всякий случай. «2 акушерки прибыли на раскрытии 10 см — помогали морально, зашивали разрыв, организовывали процесс, гоняли мужа в аптеку и следили, чтобы он сильно не нервничал. Да, придется потратить много сил, но все затраты, как моральные так и материальные, того стоят — судя по моему позитивному опыту и чудесному мальчику!”

 

Ирина Шатрова родила естественным образом уже двоих детей после двух(!) предыдущих кесаревых. Вот что она советует: «Во-первых, важно найти правдивую, научную информацию о естественных родах после кесарева, со статистикой, многолетними наблюдениями — таковой много на англоязычных сайтах о VBAC. Во-вторых, найти акушерку, которая вела бы беременность и могла ответить на все вопросы о возможных вариантах моих родов. была профессиональна и имела опыт таких родов.

 

Первое КС у меня было по дурости — страх перед родами, вроде и зрение плохое, и малыш крупный, и врач знакомый. типично, почти по желанию: "хочу уснуть и проснуться, а ребенок уже тут". Второе было уже в родах (раньше срока), что-то струхула продолжить сама, да и бригада не была к этому готова. Третьи роды — МОНИИАГе, если не иметь сравнения с домашними, прошли неплохо — в схватках не мешали, ну и сама родила. однако была эпизиотомия, ручной осмотр под общим наркозом, разлучение с ребенком соответственно. А четвертый раз прекрасно рожала дома, довольна всеми аспектами. схватки начались, приехала акушерка (Молли Калгер) с помощницей, посидели за столом, пока могла, потом начались сильные схватки, легла в позе эмбриона на кровати, скоро начало тужить, несколько потуг продышала, а потом и родила (4200)».

главное — настрой

 

На самом деле не так уж важно, в какой стране вы находитесь. Как показал мой опыт, в Англии я столкнулась с теми же проблемами, которые ожидают любую женщину, решившуюся на естественные роды после кесарева, в том числе и в России. При желании найти правильных людей и нужные места можно везде. Главное — настрой, как мамы, так и тех, кто будет помогать ей в реализации задуманного. Настрой и вера.

 

Лидия Логутова, профессор, заместитель директора по научной работе МОНИИАГ, подчеркивает: «Не надо относиться к разрыву матки как к безумной катастрофе, надо преодолеть страх перед его возможным возникновением. При ведении родов через естественные родовые пути у таких женщин желательно абстрагироваться от доминантных мыслей о возможном разрыве матки… Помогая родить естественно после кесарева сечения, мы избавляем женщину от очередной полостной операции и наркоза, осложнений, связанных с их проведением. И у детей в процессе родов через естественные родовые пути вырабатывается "гормон стресса", играющий важную роль при адаптации во внешней среде. Природу следует поправлять только в крайних случаях».

 

Роман Николаевич Гетманов, врач, акушер-гинеколог Московской ГКБ № 70 (Спасо-Петровский госпиталь Мира и Милосердия), считает: «Я не раз убеждался: когда к нам приходит женщина, которая понимает важность нормальных родов и готова за себя бороться, то самые, казалось бы, безвыходные ситуации разрешаются благополучно. Это очень важный момент! И высокая миопия, и относительные показания к кесареву — например, тазовое предлежание плода или первые роды после 30 лет — все это не фатально. Если женщина настроена на роды, она родит замечательно!»

 

Молли Калигер пишет: «Роды — это катарсис. Они напоминают райское состояние безгрешной души… Женщина не может «учиться» рожать. Она может лишь узнать, как этот процесс происходит. Само по себе накопление знаний не сделает из нее хорошей роженицы. Когда наступит момент родов, ей нужно будет не думать, не контролировать, а уступать. Сам процесс родов, предназначенный Богом для женского блага, научит». Акушерка Нэнси Вайнер Коэн, автор книги “Silent knife”, принимающая такие роды в течение 30 лет, пишет, что в большинстве случаев они безопасны и благополучны. Риск есть, но и естественные роды без предшествующего кесарева, и жизнь вообще — тоже рискованы. Нэнси Коэн говорит о самом важном в подходе к VBAC: вере в роды, которая почти никогда не посрамляется, об отсутствии страха, об атмосфере в доме, где происходят роды. Она приводит слова многих женщин о том, что естественные роды исцелили их от травмы, нанесенной им предыдущей операцией, вернули веру в себя, были настоящим праздником. Я пережила этот праздник, чего и вам желаю!

ваш план

Поймите причину предыдущего кесарева сечения. Сделайте для себя выводы, извлеките все возможные уроки. Может, тогда вы в основном лежали на спине, и это могло стать причиной приостановки родовой деятельности? Значит на этот раз вы будете больше двигаться, искать наиболее комфортные для вас и малыша позы. Считаете, что какие-то медицинские вмешательства были лишними и могли спровоцировать патологическое состояние плода? На этот раз стоит как можно больше узнать о том, какие медикаменты обычно применяют в родах и каковы альтернативные, немедикаментозные методы.

Поработайте со своими негативными эмоциями. Постарайтесь избавиться от страхов, гнева, чувства вины и разочарования. В процессе следующих родов вам ни в коем случае не нужно вспоминать предыдущие, прокручивать в голове старый сценарий.

Ищите правильное место. Роддомов, практикующих подобные роды, в России немного, но они есть. Наибольшую поддержку вы сможете получить на курсах подготовки к естественным родам, там, как правило, налаживают связи с «правильными» больницами и врачами.

Ищите правильных людей. Найти врача или акушерку, поддерживающих идею вагинальных родов после кесарева сечения непросто, но возможно. Идеально, если эти люди знают результаты последних исследований и полны энтузиазма (потому что, как верно подмечено в книге Серзов, «Беспокойство — это инфекция, быстро распространяющаяся по палате»).

Найдите правильного партнера для родов. Часто это муж, но не всегда именно он будет идеальным партнером. Сейчас можно пригласить на роды специальную помощницу, понимающую процесс естественных родов, знающую методы немедикаментозного обезболивания и психологической поддержки. Найти ее можно по рекомендации друзей и знакомых, по информации в интернете и на тех же курсах подготовки к родам. У некоторых есть даже специальная услуга, которая так и называется: «сопровождение в родах».

Составьте план родов и обсудите его с врачом и партнером. Постарайтесь как можно более детально расписать все свои пожелания. Приехав в роддом с таким планом родов, вы покажете медперсоналу, что это не блажь и не прихоть, вы подошли к решению о естественных родах осознанно, проделали серьезную «домашнюю работу» и готовы взять на себя ответственность за принятые решения.

Старайтесь дождаться спонтанного начала родов. Пусть протекают по их собственному природному сценарию, даже если они не укладываются в привычные рамки. Не приезжайте в роддом слишком рано, начало родов лучше провести в комфортной домашней обстановке.

Избегайте стимуляции. Если ваше тело еще не готово к родам, то при стимуляции возможны два варианта: приостановка родовой деятельности и очень продолжительные и тяжелые роды. Искусственная стимуляция родов, когда малыш еще не готов появиться на свет, повышает вероятность кесарева сечения и рождения недоношенного ребенка.

Избегайте постоянного мониторинга — вместо этого попросите, чтобы его проводили время от времени или использовали фетоскоп (по многочисленным исследованиям, непрерывный мониторинг состояния плода повышает вероятность кесарева). Без крайней необходимости не соглашайтесь на эпидуральную анестезию — по некоторым данным она может замедлять процесс, тем самым повышая развитие осложнений в родах.

Старайтесь максимально погрузиться в родовое состояние. Доверяйте своему телу и своему малышу, помните, что Природа заложила в нас определенную программу, помогая, а не препятствуя которой вы обязательно добъетесь успеха.

 

Обязательно прочитайте эти книги:

Уильям и Марта Сирс, “Готовимся к родам”, Москва, “Эксмо”, 2006.

Мишель Оден, “Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?”: Москва, Международная школа традиционного акушерства, 2006.

 

 

И посмотрите эти интернет-сайты:

www.rojaemsami.ru.

www.rodisama.ru

www.vis-vitalis.ru (раздел «статьи»).

Если вы читаете по-английски:

www.caesarean.org.uk.

www.vbac.com.

 

 

Мнение врача гинеколога


К большому сожалению, поликлиническое звено является одним из слабых мест здравоохранения и, в частности, акушерско-гинекологической службы. Рациональная подготовка беременной к родам очень часто страдает из-за низкого профессионального уровня врача женской консультации. Амбулаторные врачи часто совершенно бездумно убеждают женщин, перенесших операцию кесарева сечения, в необходимости повторной операции без учета данных о показаниях, особенностях предыдущего кесарева сечения и течении послеоперационного периода. В большинстве случаев, врач, в силу своей недостаточной профессиональной подготовленности, просто не знает о возможности родов через естественные родовые пути у беременной с оперированной маткой. Источник

Действительно, у женщин, перенесших кесарево сечение, нередко возникают показания к повторной операции, но в то же время, у большинства из них нормальные роды не только возможны, но и целесообразны. В последние годы во всем мире отмечается тенденция к ведению родов через естественные родовые пути у этой группы беременных при тщательном учете всех показаний.

Такая тактика с акушерской точки зрения связана прежде всего с тем, что повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, чем такая же операция у неоперированной женщины.
В результате изменений нормальных анатомических взаимоотношений органов, связанных со спаечным процессом в области рубца, при повторной операции нередкими осложнениями являются ранения мочевого пузыря, мочеточников, кишок.
По этим же причинам, для проникновения в брюшную полость требуется больше времени. В результате этого ребенок оказывается под более длительным влиянием наркоза и поэтому чаще имеет нарушения мозгового кровообращения при рождении.
Возрастает опасность гипотонического кровотечения. Причем, консервативные методы остановки кровотечения при повторной операции всегда неэффективны, что заставляет прибегать к удалению матки!
Почти у половины женщин, перенесших повторное кесарево сечение, возникают различные нарушения менструальной функции. Репродуктивная функция (то есть способность забеременеть, выносить и родить здорового ребенка) сохраняется только у 40% процентов женщин.
Значительно повышается частота таких послеоперационных осложнений, как анемия, эндометрит, тромбофлебит тазовых вен.

Таким образом, повторное кесарево сечение у беременной с рубцом на матке при отсутствии абсолютных показаний к этой операции вовсе не является безопасной альтернативой и не может являться методом выбора.

Как же правильно подготовиться к тому, чтобы родить самой после кесарева?
В роддоме

Желательно, чтобы такая подготовка начиналась еще в родильном зале, сразу после перенесенной операции.

Врач обязан объяснить родильнице, по каким показаниям проведено кесарево сечение. Если операция произведена по переходным показаниям (то есть связаны только с особенностями данной беременности, например, отслойка или предлежание плаценты, токсикоз II половины беременности, клинически узкий таз и др.), то последующие беременности могут закончиться самопроизвольными родами.

При выписке из родильного дома такая родильница должна потребовать на руки выписку, в которой должны быть указаны показания к операции, длительность родов и безводного промежутка перед операцией, метод кесарева сечения, методика зашивания разреза на матке, использованный при этом шовный материал (кетгут, синтетические нити), осложнения во время операции, объем кровопотери и ее восполнение, течение послеоперационного периода с указанием метода профилактики инфекционных осложнений и рекомендации.
Первый год

В течение первого года с момента операции обязательна тщательная контрацепция. Большинство акушеров считают оптимальным сроком для вынашивания последующей беременности после кесарева 2-3 года спустя перенесения операции, однако интервал между операцией и последующими родами не является определяющим показателем. Главное, необходимо избежать прерывания нежеланной беременности. Аборт является одним из неблагоприятных факторов, влияющим на состояние рубца на матке, потому что во время аборта неминуемо происходит травматизация области рубца, включая его нервный аппарат.

В прогнозе предстоящих родов большое значение имеет объективная оценка рубца еще до наступления беременности. Из существующих методов практическую значимость имеют гистерография и гистероскопия. Желательно провести оба исследования или хотя бы одно из них в конце первого года после операции.

Гистерографию (снимок) проводят не ранее, чем через 6 месяцев после операции, а также в более поздние сроки. Рентгеновские снимки после введения контрастного вещества в матку проводят в 2 проекциях (прямой и боковой), желательно на 18-20-ый день от начала менструации.

Гистероскопия (осмотр и изучение рубца визуально). Проводится с помощью эндоскопа, введенного в полость матки через 8-12 месяцев после операции на 4-5 день от начала менструации.
Беременность

Методы исследования рубца на матке при уже наступившей беременности весьма ограничены и практически единственным из них является ультразвуковое сканирование. Наибольшую информативность и практическую значимость имеет УЗИ, проводимое, начиная с 35 недель, прибором, оснащенным влагалищным датчиком.

При диспансерном наблюдении за беременной с рубцом на матке, врач, осматривая ее, должен, кроме обычного акушерского обследования, проводить тщательное пальцевое исследование рубца на предмет его болезненности, что косвенно может свидетельствовать о его несостоятельности.

После 35 недели с помощью УЗИ оценивается биофизический профиль плода, (предполагаемая масса, предлежание и др), состоятельность рубца, расположение плаценты относительно к внутреннему маточному зеву и рубцу.

Хочется подчеркнуть, что выбор тактики родоразрешения — прерогатива специалиста акушерского стационара, а не врача ж/к, поэтому и проводить такое обследование лучше в специализированном центре или непосредственно в роддоме!

Таким образом, при решении вопроса о возможности родов через естественные родовые пути у женщины с рубцом на матке, будет учитываться следующее:
Данные о предыдущей операции (основанные на подробной выписке).
Результаты исследований рубца на матке в динамике (до беременности и во время беременности).
Количество беременностей между операцией и настоящей беременностью (учитывается и то, чем они закончились и возможные осложнения).
Течение данной беременности (осложнения).

Конечно, в каждом конкретном случае выбор метода родоразрешения является индивидуальным. Однако современный акушерский стационар, оснащенный хорошей аппаратурой, позволяющей оценивать состояние рубца в процессе родов, вполне может себе позволить принимать такие роды. В частности, такие роды ведутся в Люберецком роддоме и в роддоме при МОНИиАГ.

 

Я же в заключение хотела бы еще раз повторить, как должна выглядеть та самая ситуация, когда врач возьмется решать этот вопрос.

Итак, это должна быть:
- доношенная беременность;
- единственное кесарево сечение проведенное в нижнем маточном сегменте по преходящим показаниями и неосложненном послеоперационном периоде;
- небольшая масса плода ( не более 3500);
- головное предлежание плода;
- локализация плаценты вне рубца;
- состоятельность рубца, подтвержденная инструментально;
- отсутствие других показаний к проведению повторной операции.

Сегодня в нашей стране тема ВРКС (вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения) переживает второе рождение. Еще до 70-х годов рубец на матке не рассматривался советскими акушерами как абсолютное показание к повторному оперативному родоразрешению. В связи с внедрением современных перинатальных технологий вопросу естественных родов после кесарева сечения снова уделяется большое внимание.Поделиться своим опытом и мнением на этот счет мы попросили Олега Владимировича Голяновского, доцента кафедры Акушерства и гинекологии им А им. Щупика, к.м.н., начмеда родильного отделения Киевской клинической городской больницы №1.

Статья из журнала "З турботою про жінку" («С заботой о женщине»). №1, июль 2008. Издается "Тедди клубом".

— Уважаемый Олег Владимирович, обратиться именно к Вам с вопросом о естественных родах после кесарева сечения, нас побудили рассказы женщин, которые звонили на нашу «горячую линию" и писали на сайте ТЕДДИ-клуба, что именно в родильном отделении Киевской клинической городской больницы №1 они смогли реализовать свою мечту о «настоящих» родах.

- Действительно, молва быстро распространяется, и сейчас реноме роддома на Красном Хуторе достаточно высокое. Если бы это было еще подкреплено благоустройством стационара — отдельными палатами пребывания матери и ребенка, хорошими условиями в отделении патологии беременных. Многие проблемы решались бы быстрее и эффективнее. Тогда, я думаю, у нас бы было больше пациенток.

- В последнее время все больше женщин, перенесших кесарево сечение, хотят рожать самостоятельно. Что ими движет?

- Это правда, многие хотят после кесарева сечения рожать самостоятельно. Ими руководит большое желание испытать подлинное чувство материнства. Преодолев страх перед родовыми схватками и потугами, пройти весь период родов от начала до конца.  Потому что роды - это естественный природный процесс и каждая женщина, по большому счету, приходит в этот мир, чтобы продлить человеческий род. Процесс   рождения ребенка запечатлевается  в  сознании  и является отправной точкой для материнских чувств и интуиции. В случае же появления ребенка в результате кесарева сечения, многие женщины чувствуют себя обманутыми и обделенными.

Каждый случай оперативного вмешательства в роды должен сопровождаться исчерпывающим объяснением причин. Женщина должна понимать, почему не может родить природным путем. Тогда ее чувство обделенности отступает перед ответственностью за новую жизнь. Но многие врачи женской консультации не уделяют этому должного внимания. Зачастую будущим  мамам  совершенно не говорят о том, что после кесарева сечения можно родить самостоятельно, через естественные родовые пути. Существующую проблему недостаточной информированности женщин о возможности естественных родов после перенесенной операции кесарева сечения, прежде всего, нужно решать в «Школе ответственного родительства». Здесь должен работать квалифицированный персонал, в том числе психологи, которые могли бы подготовить женщину и правильно ее настроить. Ведь в любых родах, а тем более, в таких непростых, очень важен настрой самой женщины. У меня в прошлом году в течение одной недели рожали две женщины после перенесенной операции кесарева сечения. Их желание родить самостоятельно было настолько сильным, такой был настрой, что это не могло не повлиять на положительный исход. У одной из них родился крупный ребенок ( 4300 г), а женщина была худощавой и невысокой. При такой акушерской ситуации возникли трудности в продвижении головки. Честно говоря, пришлось немного поволноваться, потому что угроза разрыва матки очень велика. К тому же. эта роженица поступила очень поздно, практически при потугах. Разумеется, пациентка очень рисковала, так как расхождение рубца может быть в любом периоде родов.

— Есть ли какие-то особенности психологической подготовки такой женщины на этапе женской консультации? Ведь многие, имея кесарево сечение в анамнезе, просто боятся естественных родов.

- В первую очередь, нужно объяснить, что альтернатива есть. Женщина должна понимать, что перенесенное кесарево сечение — это не обязательно повторная операция. Вовсе нет. Нужно рассказать, какие изменения происходят во время беременности после предыдущего кесарева сечения. Женщина должна очень ответственно относиться к своему состоянию и состоянию плода. II самое главное в этих случаях — своевременность обращения, динамичность наблюдения и огромное желание родить здорового ребенка, отсутствие страха и желания поиска «легкого ложного пути». Женщине нужно донести, что любая операция — это повышенная степень риска. А если она проводится не по показаниям — тем более. Для убедительности можно привести статистику других стран. Например, в США после кесарева сечения естественным образом успешно рожают 28% женщин, в Австралии — 17%, в Канаде — 23%,  в Голландии до 56%. ВОЗ говорит о том. что около 50% женщин с рубцом на матке могут в последующем рожать самостоятельно. По моим наблюдениям. таких женщин 25-30%. Но официальная статистика у нас в стране пока не ведется.

Да, возможны осложнения. И об этом обязательно нужно предупредить женщину. Но квалификация наших врачей и оснащенность большинства акушерских стационаров на современном этапе позволяют вести роды через естественные родовые пути у женщин, которые ранее перенесли операцию кесарева сечения. Естественные роды после кесарева сечения могут проводиться во всех родильных домах с отлаженной акушерской службой, где есть возможность быстро подготовить операционную и закончить операцией кесарева сечения в случае необходимости. Согласно существующим нормативным документам МОЗ Украины, это только родильные стационары второго и третьего (областного) уровня.

— Такие женщины должны госпитализироваться заранее?

На 38-39 неделе должны быть определены в отделение патологии беременных.

—  На практике даже не во всех областных центрах это происходит. Это проблема персонала? Квалификации врачей?

- В наших нормативных документах оговорено, что показанием для повторного кесарева сечения являются только признаки несостоятельности рубца на матке и.тл другие осложнения в родах. Во всех остальных случаях роды можно вести через естественные родовые пути. Мне трудно рассказать сейчас обо всех тех нюансах, которые препятствуют выполнению этого положения. В некоторых случаях, врачи поспешно идут на повторное кесарево сечение при малейшей боли у женщины, хотя эта боль может быть связана с родовой деятельностью, просто со схватками. У каждого врача существует определенная тактика, наработанная годами. Есть также страх, как бы чего не пропустить. Потому что требования к акушерам-гинекологам очень высоки, и у нас нет права на ошибку. А ведь бывает очень сложно вовремя распознать тот момент, когда может возникнуть серьезное осложне­ние, разрыв матки или кровотечение.

— Что послужило поводом для Ваших клинических исследований ведения родов у женщин с рубцом на матке?

- Прежде всего, это знакомство с международным проектом «Здоровье матери и ребенка» и результатами научно-доказательных исследований, в том числе рандомизированных, которые проводились во всем мире (десятки тысяч случаев). Данные ВОЗ подтверждают, что 30-50% всех женщин с рубцом на матке могут рожать самостоятельно, без угрозы для своей жизни. Но, конечно же, под наблюдением квалифицированного персонала, с мощной анестезиологической службой, с аппаратурой и оборудованием для оказания помощи роженицам и новорожденным. Конечно, такие роды вести тревожнее и ответственнее. Должна быть развернута операционная, мониторное наблюдение. Но для того и существуют профессионалы, чтобы в нужный момент решить: продолжать вести ролы консервативно или все-таки родоразрешить женщину оперативным путем.

— Кроме психологического ощущения материнства, какие еще преимущества естественных родов для женщин, которые перенесли кесарево сечение?

Не забывайте, что операция кесарева сечения — это не так уж безопасно. По данным ВОЗ, количество осложнений во время и после операции в три раза больше, чем при родах через естественные родовые пути. Существует риск кровотечения, интраоперашгонных и послеоперационных осложнений. Тем более, если речь идет о повторном кесаревом сечении. Вероятность серьезных осложнений очень велика. Поэтому, если есть возможность рожать самостоятельно, надо использовать этот шанс.


— Есть ли какие-то технические особенности операционного вмешательства? Существуют ли рекомендации для женщин в послеоперационном периоде, способствующие формированию состоятельного рубца, чтобы в будущем эта женщина могла родить сама?

- Техника операции кесарева сечения за последние 5-10 лет претерпела существенный пересмотр. Прежде всего, это связно с тем, что на рынке появился очень качественный шовный материал: викрил и дексон. Мы сейчас не накладываем на матку трехрядный шов кетгутом. По данным научно-доказательной медицины один ряд швов на матке качественным шовным материалом через все слои способствует нормальному заживлению; уменьшению травматизации матки; безопасности хирурга (меньше шансов заразиться инфекциями, которые передаются через кровь). Мы пересмотрели свое отношение к технике операции кесарева сечения. И если она выполняется по рекомендациям нормативных документов (протокол МОЗ Украины «Kecapiв розтин в сучасному акушерствi»), где подробно описаны и показания, и противопоказания, и техника операции, то результаты должны быть хорошими. На самом деле, у акушерства и гинекологии хорошая и современная нормативная база, хорошие клинические протоколы, организационные приказы. Я участвовал в рабочей группе, занимающейся их составлением, которую возглавляла Надежда Яковлевна Жилка. Другое дело, что надо исполнять эти рекомендации. Не всегда получается. Нужно чтобы нормативная база соблюдалась, прежде всего, в женских консультациях и акушерско-гинекологических стационарах.

- Как диагностировать несостоятельность рубца на матке во время беременности и родов?

- Природа все устраивает очень разумно. Можно выделить признаки субъективные, то есть ощущения самой женщины, и объективные – диагностируемые специалистами. Признаки несостоятельности сопровождаются болевым компонентом. Поэтому врач должен обучить женщину правилам самонаблюдения. Раньше мы больше внимания уделяли ультразвуковым данным, сейчас, прежде всего, ориентируемся на общее состояние женщины и плода. С точки зрения научно-доказательной медицины, это важнее.

Если рубец несостоятельный, могут быть болевые проявления, может страдать сердцебиение плода (тогда женщина отметит усиленное шевеление ребенка), при пальпации рубец будет болезненным, общее состояние женщины может ухудшаться.

- Если в Ваше отделение поступает женщина с рубцом на матке, вы сразу производите отбор: эта может рожать самостоятельно, а этой - все-таки повторное плановое кесарево сечение?

- Да, в некоторых случаях мы предлагаем женщине кесарево сечение в плановом порядке. Если крупный плод, многоводие, перерастянутая матка, если, по данным УЗИ, истончен рубец. В таком случае непозволительно рисковать жизнью женщины и ребенка.  Если некрупный плод, по УЗИ рубец состоятельный, в его области нет болевых ощущений, мы предлагаем женщине попробовать родить через естественные пути. Эго в основном решается в родах.

—  То есть тактика выжидательная? Стимуляция не проводится?

На Западе есть отдельные работы, доказывающие, что можно и при рубце вводить небольшие долы окситоцина. Но всегда есть ссылка на то, что риск разрыва увеличивается. По нормативным документам это противопоказано.

—  Проводится ли ручное обследование стенок матки после родов?

Нет, не проводится. Нашими протоколами и нормативными актами это не предусмотрено.

—  Какова статистика разрывов матки по рубцу?

- У нас, слава Богу, таких случав не было. Но мировая статистика составляет 0.5-1%. Это. в основном, обусловлено запоздалой диагностикой, связанной с минимальными клиническими проявлениями начала процесса, ведь у беременных многие процессы протекают атипично. По этой же причине у беременных сложнее диагностировать, например, аппендицит. В связи с этим очень важно динамическое наблюдение за беременной в родах и мониторинг состояния рубца.

— Что бы Вы посоветовали врачам акушерам-гинекологам, которые по Вашим следам будут заниматься этим вопросом?

Прежде всего, верить в себя, бережно относиться к женщине, выполнять клинические протоколы, следовать нормативным актам и повышать свою профессиональную квалификацию. От этого зависит  благополучие и здоровье женщины, ребенка, и, в конце концов, безопасность самого врача.

Также пожелал бы не мыслить штампами. Ведь всех случаев не опишешь. А в нашей профессии порой происходит совершенно непредсказуемое. Стало быть, квалификация должна быть такой, чтобы врач мог оказать помощь в самых неожиданных случаях. Поэтому нужно пользоваться наработками научно-доказательной медицины, анализировать и искать ответ на свои вопросы. Хотел бы также всем акушерам пожелать крепкого здоровья, удачи и Божьего благословения в их нелегком, ответственном и творческом труде.

 

Преимущество повторных естественных родов после кесарева сечения состоит в том, что при влагалищных родах не возникает риска послеоперационных осложнений. Кроме того, процесс восстановления организма после влагалищных родов проходит быстрее. Разумеется, речь идет только о тех случаях, когда абсолютные показания к кесареву сечению в данной беременности отсутствуют. Возможность естественных родов после кесарева сечения зависит от типа кесарева сечения, произведенного при первых родах. Источник ttp://www.akusherstvo.policlinica.ru/born15_1.html%20

Если женщине делали классическое кесарево сечение (продольный рубец), то роды естественным путем недопустимы. Если же рубец поперечный, и нет показаний для кесарева сечения в данной беременности, то роды естественным путем при благоприятных обстоятельствах вполне возможны.

Для того чтобы убедиться в этом, необходимо соблюдать определенные правила. Во-первых, после первого кесарева сечения женщина должна взять у врача, принимавшего роды, выписку. В ней должны быть указаны показания к операции, длительность родов и безводного промежутка перед операцией, метод кесарева сечения. Кроме того, указывается методика зашивания разреза на матке и использованный при этом шовный материал (кетгут, синтетические нити), осложнения во время операции, объем кровопотери и ее восполнение, течение послеоперационного периода с указанием метода профилактики инфекционных осложнений и рекомендации.

При выписке родильницы из роддома врач обязан разъяснить женщине, по каким именно показаниям проводилось кесарево сечение. Если показания к кесареву сечению были связаны только с особенностями первой беременности (отслойка или предлежание плаценты, токсикоз второй половины беременности, клинически узкий таз и др.), то вторая беременность вполне может (а в идеале – и должна) закончиться естественными родами.

Если женщина собирается рожать второго ребенка естественным путем, то подготовка к этому событию должна начаться с самого начала - то есть с момента выписки мамы и первенца из роддома.

В частности, очень важно соблюдать все рекомендации врача относительно шва.

Очень важно выдержать необходимый промежуток между беременностями. Врачи считают, что после кесарева сечения можно беременеть не раньше, чем через 2-3 года. В этом промежутке совершенно необходимо избежать нежелательной беременности, потому что аборт после кесарева сечения является одним из неблагоприятных факторов, влияющим на состояние рубца на матке, и может стать показанием к последующему кесареву сечению.

После кесарева сечения особенно важно, чтобы повторная беременность была запланированной и протекала правильно. Еще до ее наступления женщина должна обратиться к врачу для того, чтобы дать объективную оценку рубца. Из существующих методов практическую значимость имеют гистерография и гистероскопия.

Гистерография – это рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Выполняется это исследование не ранее, чем через 6 месяцев после операции, а иногда и позже.

Гистероскопия – это визуальный осмотр и изучение рубца на матке. Проводится гистероскопия с помощью эндоскопа, введенного в полость матки через 8-12 месяцев после операции.

Наиболее благоприятная картина, когда рубца на матке практически не видно. Это свидетельствует о максимальном восстановлении организма.

Врачи оценивают и другие показатели, например, из какой ткани сформировался рубец. Лучше, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и тем более не соединительная.

В конце первого года после операции желательно провести оба эти исследования или хотя бы одно из них. Считается, что рубец окончательно формируется к концу первого года после кесарева сечения, и дальше не изменяется.

Однако при планировании повторной беременности провести гистероскопию нужно обязательно – только после этого обследования станет ясно, возможна ли беременность вообще. Напомним, что беременность женщины с рубцом из соединительной ткани опасна для жизни как матери, так и будущего ребенка.

Беременность у женщины, перенесшей кесарево сечение, протекает практически так же, как и у тех, кто рожал естественным путем. Разумеется, важно сразу же найти своего врача, который поддержит желание будущей матери рожать естественным путем. Причем это должен быть не только врач из женской консультации, но и врач из стационара, желательнее всего, тот врач, который и будет принимать роды.

Во время беременности методы исследования рубца на матке ограничиваются УЗИ, которое проводится с 35 недель, прибором, оснащенным влагалищным датчиком. Кроме того, косвенное подтверждение состоятельности или несостоятельности рубца на матке может получить врач из консультации, при проводимом регулярно пальцевом обследовании рубца на предмет его болезненности.

После 35 недель беременности уже можно говорить о том, имеется ли возможность родов естественным путем. С помощью УЗИ оцениваются размеры плода, его положение, предлежание, а также состоятельность рубца и расположение плаценты относительно к внутреннему маточному зеву и рубцу.

При желании будущей мамы рожать через естественные родовые пути проходить все необходимые обследования лучше в роддоме или в специализированном центре, так как тактику родоразрешения выбирает не врач в женской консультации, а специалист акушерского стационара. В каждом конкретном случае выбор метода родоразрешения является индивидуальным.

К факторам, которые учитываются специалистом, при решении о методе родоразрешения, относятся данные о причинах и протекании первого кесарева сечения, основанные на подробной выписке, полученной женщиной в роддоме. Естественные роды могут быть возможны, если им предшествовало единственное кесарево сечение, проведенное в нижнем маточном сегменте и не сопровождавшееся послеоперационными осложнениями.

Учитываются результаты исследований рубца на матке до беременности и во время беременности. Состоятельность рубца должна быть подтверждена инструментально.

Врач принимает во внимание осложнения данной беременности и количество беременностей между операцией и текущей беременностью. Последнее подразумевает наличие в анамнезе выкидышей, абортов и т.д.

Чаще всего вопрос о естественных родах после кесарева сечения решается положительно, если повторная беременность наступает непосредственно после той, которая закончилась операцией. Оптимальный срок между первой и второй беременностью - не меньше 2-3 лет. Однако большой временной промежуток между первой и второй беременностью (10 лет и более), может, наоборот, стать решающим аргументом в пользу повторного кесарева сечения из-за возраста будущей матери.

Вопрос о родах через естественные родовые пути может быть положительно решен только при доношенной беременности и одном небольшом плоде (то есть его масса не должна превышать 3500 г). При этом, разумеется, положение плода должно быть продольным, предлежание головным. Плацента должна быть локализована вне рубца, лучше всего, если она закрепилась на задней стенке или в дне матки. И, конечно, не должно быть никаких (то есть ни абсолютных, ни относительных) показаний к кесареву сечению в текущей беременности.

Если во время беременности вопрос о возможности родов естественным путем решен положительно, то, как правило, проводятся плановые роды. По поводу этого момента родов после кесарева сечения тоже не утихают споры.

В акушерской практике принято заранее госпитализировать такую беременную в роддом, а на сроке, близком к рассчитанному сроку родов, ей прокалывают пузырь и искусственно вызывают роды. Это делается для того, чтобы роды прошли в дневное время, когда на месте находится вся врачебная бригада. Постулируется, что такое течение родов необходимо для безопасности роженицы и плода, при этом операционная находится в состоянии полной готовности к тому, что придется делать экстренное кесарево сечение.

Оппоненты такого подхода к родам после кесарева сечения утверждают, что для женщины с рубцом на матке особенно важно, чтобы роды не были стимулированы, и важно это именно для того, чтобы предотвратить возможные осложнения.

Дело в том, что единственным, но смертельно опасным осложнением подобных родов может быть разрыв матки по рубцу. И его риск минимален при плавном раскрытии шейки матки, то есть при максимально естественных родах без медицинского вмешательства. Конечно, протекают такие роды дольше обычных, вести их нужно очень бережно. После рождения плаценты рубец обследуется изнутри под общим обезболиванием.

Естественные роды после кесарева сечения сейчас начинают широко пропагандироваться, что можно только приветствовать. Однако на самом деле в России только 30% женщин рожают после кесарева сечения естественным путем (для сравнения, в некоторых клинках на Западе количество таких женщин приближается к 70%). При этом рожают через естественные родовые пути, как правило, те женщины, которые приехали в роддом уже во время схваток. Если у роженицы отошли воды, хорошее состояние родовых путей и нормальная динамика раскрытия шейки матки, а плод небольшого размера, врачи могут предложить ей родить самой.

Говоря о родах после кесарева сечения в целом, напомним, что лучше для ребенка и безопаснее для матери роды через естественные родовые пути. Вероятность разрыва рубца достаточно низка и разрыв никогда не происходит внезапно – опытный врач всегда заметит опасность и примет необходимые меры. Зато мать не будет страдать во время послеоперационного периода, ей не будет противопоказана еще одна беременность, организм восстановится легче.

Кроме того, нельзя забывать о ребенке, для которого роды через кесарево сечение – гораздо больший стресс, чем роды через естественные родовые пути. Процесс адаптации к внешнему миру у «кесаренка» проходит дольше и сложнее: по своим обменным процессам, гормональному статусу, внешнему дыханию и артериальному давлению они "догоняют" других младенцев к 7-10-му дню.

По мнению многих специалистов, это связано с тем, что у «кесарят» не вырабатывается гормон стресса, как это происходит в процессе естественных родов. А именно он помогает младенцам быстрее приспособиться к внешним условиям. Впрочем, если кесарево сечение делают рожающей женщине, то ребенок, успевший пройти первые этапы родов, адаптируется во внешнем мире легче. Все это говорит о том, что роды через естественные родовые пути, здоровее как для матери, так и для ребенка.

Однако перекос в любую сторону плох. У женщин, перенесших кесарево сечение, действительно выше риск развития показаний к повторному кесареву сечению. И если такие показания есть – прежде всего, это касается несостоятельности рубца на матке – роды через естественные родовые пути могут быть реально опасными для матери и малыша. И по сравнению с жизнью женщины и ребенка возможные послеоперационные осложнения не заслуживают внимания.

В этом случае необходимо правильно и психологически грамотно настроить женщину на повторное кесарево сечение, на то, что она дает жизнь своему ребенку и не имеет права рисковать своей и его жизнью только из-за того, что «нынче принято» рожать естественным путем.

Другое дело, что женщины, перенесшие кесарево сечение, часто не хотят или боятся рожать самостоятельно из-за неправильной информированности о последствиях естественных родов после кесарева сечения и последствиях повторного кесарева сечения.

Так что прежде чем принимать решение о родах после кесарева, женщине нужно как можно больше узнать самой и найти такого врача, которому она действительно будет доверять. Решение о естественных родах после кесарева должно быть продуманным и ответственным.