2008. Акушерство сегодня.

(Примечание автора: эта статья, с правками в онлайн версии была опубликована в издании Акушерство Сегодня летом 2008)

«Домашние роды после кесарева сечения» - фраза, которая вызывает смешанные реакции, в основном, негативные. Возникают вопросы «Зачем?» или «Вы в своём уме?». Однако, люди, оставляющие подобные комментарии, как правило, не имеют представления о данном вопросе деторождения в США.

Однажды вечером у меня раздался звонок. Звонила беременная женщина, которая искала специалиста для рождения ребёнка дома. Я предложила прислать ей список акушеров.

Но она сказала: «Я не вернусь в больницу до тех пор, пока буду при памяти». Удивившись такой непреклонности насчёт посещения больницы, я указала звонившей имя одного акушера, который помогает принимать роды вагинальным путём после кесарева сечения на дому.

На следующий день я получила звонок от друга, который предлагал мне сделать доклад о родах дома после кесарева сечения на предстоящей конференции Международного Общества по вопросам кесарева сечения. «Да, без проблем», ответила я. Но, положив трубку, я осознала, как мало я знаю об этой проблеме, а также отметила, что неслучайно получила эти два звонка в один и тот же день.

Но почему этот вопрос настолько спорный? Мы привыкли думать, что женщина, у которой уже однажды было кесарево, должна и дальше рожать только этим способом.

Вагинальные роды после двух кесаревых сечений (VBAC-2) — систематический обзор с мета-анализом уровня успешных и неудачных исходов вагинальных родов после двух кесаревых сечений по сравнению с вагинальными родами после одного кесарева сечения и потворного (третьего) кесарева сечения.

Tahseen S, Griffiths M.

Клиники при Лидском Университете, входящие в национальную систему здравоохранения Великобритании.

ДАННЫЕ: Считалось, что попытка вагинальных родов после кесарева сечения приемлема после одного кесарева сечения, однако, женщины, желающие попытаться родить самостоятельно после двух кесаревых сечений, обычно не допускались к вагинальным родам или же им не предоставлялась адекватная информация о пользе и рисках вагинальных родов.

ЦЕЛЬ: выполнить систематический обзор литературы об уровне успешных вагинальных родов после 2 кесаревых сечений (VBAC-2) и связанных с ними неблагоприятных исходов для матери и ребенка; сравнить роды после двух кесаревых сечений с общепринятыми вагинальными родами после одного кесарева сечения, а также сравнить исходы, связанные с альтернативным вариантом родоразрешения - третьим кс.

Новости от ICAN.COM. Источник

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА: Мы искали на различных ресурсах MEDLINE [1], EMBASE [2], CINAHL [3], Кокрановская библиотека, Current Controlled Trials [4], HMIC Database [5], базы данных неопубликованных источников [6] (SIGLE [7], Biomed Central [8]) по ключевым словам «кесарево сечение», «кесарево» на английском, латинском и по разным вариантам написания этого слова, в медицинском поисковике MeSH [9] по названиям статей «Вагинальные роды после кесарева сечения», совмещая со вторым поиском, где использовали слова «два», «дважды», «второе», «многократное». 

КРИТЕРИИ ОТБОРА: не было доступно ни одного рандомизированного исследования , групповые исследования или когортные исследования были оценены по качеству (STROBE [10]) в результате чего было включено 20 из 23 доступных исследований.  

СБОР И АНАЛИЗ: два независимых эксперта выбирали исследования, резюмировали (выбирали главное), заполняли таблицы и суммировали оценки получив в итоге количество успешных родов, разрывов матки и других неблагоприятных исходов для матери и плода 

Мета анализы были усовершенствованы, благодаря использованию компьютерной программы RevMan-5 [11]. В ходе анализа сравнивались вагинальные роды после одного кесарева сечения  с вагинальными родами после двух кесаревых сечений, и роды после двух кесаревых сечений с третьим кесаревым сечением.


ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ: успешность родов после двух кесаревых сечений  равнялось 71,1%, разрывы матки — 1,36%, гистерэктомий - 0,55%, переливаний крови — 2,01%, необходимость госпитализации новрожденных — 7,78% и повреждения/смерть, связанные с перинатальной асфиксией, - 0.09%. 

Количество родов после 2 кс по отношению к родам после 1 кс равнялось 4064/5666 (71.1%) против 38 814/50 685 (76.5%) (P < 0.001); уровень разрыва матки, ассоциированный с родами после 2 и 1 кс, равен 1,59% к 0,72% (P < 0,001) и уровень гистерэктомий 0,56% к 0,19% (P = 0,001), соответственно. (Прим. Ред. rodimsami.ru – при этом авторы новости не предоставляют данные, как проходили роды, использовалась ли стимуляция или индукция родов, при которых, как известно, риск расхождения увеличивается, так же что вообще считается разрывом (ибо часто исследователи не делают разницы между безопасным расхождением, частичным и полным разрывом матки по рубцу), нет данных о том использовалась ли постоянный КТГ, эпидуральная анестезия, пособия в родах, которые могли ухудшить перинатальные исходы). 

Сравнивая роды после 2 кс с третьим кс, уровень гистерэктомий 0,40% к 0,63% (P = 0.63), переливаний крови 1.68% к 1.67% (P = 0.86) и процент заболеваемости от инфекционных осложнений 6.03% к 6.39%, соответственно. Материнская заболеваемость при родах после 2 кс сопоставима с уровнем заболеваемости при третьем кс.

Данных об уровне неонатальной заболеваемости не достаточно для того, чтобы делать обоснованные выводы, однако, не было обнаружено каких-либо значительных отличий в группе родов после 2 кс, после 1 кс и третьего кс по количеству помещения младенцев, помещенных в отделение интенсивной терапии новорожденных, по уровню поражении/неонатальной смертности в результате асфиксии (Mantel-Haenszel).

ВЫВОДЫ: женщины, которые просят о попытке вагинальных родов после 2 кс должны быть проконсультированы, соответственно, учитывая данные об успешном уровне вагинальных родов после двух кесаревых сечений 71,1%, риске разрыва матки — 1,36% и сопоставимом уровне риска материнской заболеваемости при родах после 2 кс и при выборе третьей операции кс. 



[1] Medline - это сокращение от MEDlars onLINE MEDLARS (MEDical Literature Analysis and Retrieval System). Создателем базы является Национальная медицинская библиотека США. Это самая крупная база данных опубликованной медицинской информации в мире, охватывающая около 75 процентов всех мировых изданий. MEDLARS содержит все ссылки, представленные в трех основных медицинских библиографических справочниках: Index Medicus, Indeх tо Dental Litherature, International Nursing Indeх. В создании базы принимают участие интернациональные и сотрудничающие организации.

[2] EMBASE – электронная база данных. Охватывает мировую литературу по биомедицине и фармацевтике, включая биологические науки, биохимию, клиническую медицину, судебную медицину, педиатрию, фармацию, фармакологию и лекарственную терапию, фармакоэкономику, психиатрию и т.д.

[3] CINAHL – библиотека статей об уходе за больными и связанной с ним литературы о здоровье.

[4] Международная база рандомизированных контролируемых испытания, публикуемая на сайте английской организации Current Controlled Trials (Текущие котролируемые испытания), входящей в состав Current Science Group (группа «Современная Наука»).

[5] Health Management Information Consortium (HMIC) database – база данных и библиотека информационного консорциума управления здоровьем, в которое содержатся сведения Министерства здравоохранения и информационной службы королевского фонда.

[6] По данным Кокрейновских исследований, включение неопубликованных материалов (то есть необпуликованых в авторитетных медицинских журналах) снижает вероятность систематической ошибки.

[7] System for Information on Grey Literature (SIGLE) - корпоративный проект EAGLE (European Association for Grey Literature Exploitation).Охватывает европейскую нетрадиционную (так называемую "серую") литературу в области чистой и прикладной науки и технологии, экономики, общественных и гуманитарных наук. Каждая запись содержит информативные названия на английском и/или оригинальном языках, автора, исследовательскую организацию или образовательное учреждение, дату публикации и тип документа, количество страниц, номер отчета и язык, а также предметные классификации.

[8] Интернет ресурс, где любой исследователь или группа исследователей могут публиковать свой журнал при условии, что сможет обеспечить регулярность его выхода. Сейчас ресурс публикует 196 медицинских журналов.

[9] Ссылка на поисковик http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html

[10] The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) - стандартизация отчетов о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии.

[11] http://www.cc-ims.net/revman/documentation/about-revman-5/



 

 

Разрыв матки может иметь ужасные последствия, и акцент на этом редком, но потенциально катастрофическом осложнении отпугивает многих женщин от попытки родов через естественные родовые пути. Единственное о чем доктор «ЗАБЫЛ» упомянуть так это о том, что плановое кесарево сечение также не исключает вероятности разрыва матки, и сама по себе операция угрожает совокупностью значительных рисков как для вас, так и для вашего ребенка. Ни плановое кесарево сечение, ни попытка вагинальных родов после кесарева сечения не спасают от потенциальных рисков. Источник


Разрыв матки

Многие женщины даже не представляют себе, что выбирая повторное плановое кесарево сечение, они не спасаются от риска разрыва матки. Со слов врачей создается впечатление, что разрыв случается только в процессе вагинальных родов, и что, выбирая плановое кесарево сечение, вы исключаете даже малейшую вероятность разрыва. Хотя большинство исследований акцентируют внимание на разрыве матки в процессе вагинальных родов, однако, разрыв матки может произойти и происходит также и во время беременности. В этом случае он является более опасным и может привести к гистерэктомии (удалению матки) и к гибели младенца. Это НЕ правда, что принимая решение против вагинальных родов после кесарева сечения, вы исключаете риск разрыва матки. В действительности, результаты исследований показывают более высокий уровень разрыва матки в группе женщин, выбирающих плановое кесарево сечение после кесарева сечения! Так что помните, о том, что само по себе предыдущее кесарево сечение является фактором риска разрыва матки.

Как можно сравнить риск разрыва матки в вагинальных родах и повторном КС? Это зависит от того, результаты какого исследования брать в расчет. В мета-анализе Розена ( 1991 г.) заболеваемость и смертность связывали с операцией кесарево сечение, попытки вагинальных родов НЕ сопровождались разрывом матки или смертью плодов. Тем не менее, в сравнительном мета-анализе Мозуркевича и Хютона ( 2000 г.) в период между 1989-1999 годами попытка родов через естественные родовые пути сопровождалась небольшим увеличением показателей разрыва матки и вследствие этого гибели плодов, однако абсолютный риск по прежнему оставался небольшим: 0,4% - разрывы и 0,2% - гибель плода в группе вагинальных родов после кесарева сечения; 0,2% - разрывы и 0,1% - гибель плода в группе повторного планового КС после предыдущего кесарева сечения.

Итак, почему же в исследовании 1991 года не было обнаружено увеличения риска разрыва матки или гибели плода при попытке вагинальных родов после кесарева сечения, а в исследовании за 2000 год увеличение было обнаружено? Увеличение риска разрыва, которое было обнаружено в некоторых исследованиях в 90-годы, можно объяснить возможным чрезмерным использованием лекарственных средств или даже методов анализа. Хотя относительно данного исследования нет полной ясности, все же решение в пользу попытки вагинальных родов может лишь незначительно повышать риск разрыва матки (особенно сегодня, при высокой частоте стимуляции родовой деятельности и использовании медикаментов в родах). При этом абсолютный риск разрыва остается низким, но некоторые разрывы и связанные с этим летальные исходы, все равно будут происходить, не взирая ни на что. Однако и плановое повторное кесарево сечение не предотвращает разрыв матки или гибели плода, как предполагают некоторые доктора. И не ясно повышается ли риск разрыва матки по рубцу хоть на небольшой процент при попытке вагинальных родов после кесарева сечения или нет; некоторые придерживаются мнения, что риск все-таки увеличивается, но выводы других исследований противоречат данному мнению.

Неразумно «преграждать дорогу» к вагинальным родам только по причине незначительного риска разрыва матки.

Матка женщины, пережившей кесарево сечение, может разорваться в любой момент в течение беременности, а не только во время родов.

Доктора ведь не настаивают, чтобы женщина, имеющая в анамнезе кесарево сечение, всю беременность провела в клинике из-за вероятности разрыва матки, или чтобы женщина полностью воздерживалась от последующей беременности просто потому, что у нее выше угроза разрыва матки. Риск разрыва матки существует в обеих группах, но по статистике он очень небольшой. Помните о возможных рисках в будущем.

Помните о соотношении риска разрыва матки по сравнению с рисками других возможных осложнений. Хотя многие врачи любят использовать тактику запугивания разрывом рубца, относительный риск разрыва рубца можно сравнить с другими редко встречающимися возможными осложнениями в процессе родовой деятельности. Доктор Брюс Фламм перечислил эти разнообразные риски в своей книге под названием «Роды после кесарева сечения: Медицинские факты». Он перечислил вероятность отслойки плаценты (преждевременной отслойки плаценты), риск около 1%, риск предлежания плаценты (когда плацента закрывает внутренний зев матки) около 0,5%, риск гипоксии плода в процессе родовой деятельности около 1-5%, риск выпадения пуповины около 1%.

Согласно данным показателям, средний риск разрыва матки по рубцу после предшествующего кесарева сечения (<1%) , то есть меньше чем риск любого другого возможного осложнения; средний риск разрыва матки по рубцу после двух и более кесаревых сечений, предположительно, немного выше, чем риск развития данных осложнений и примерно такой же, как риск гипоксии плода. Если доктор «не запрещает» некесаренным мамам попытаться родить самостоятельно из-за страха отслойки плаценты, предлежания плаценты, выпадения пуповины или гипоксии плода, почему же доктор «запрещает» попытку самостоятельных родов прокесаренным мамам из-за опасений разрыва матки?


Риски повторного кесарева сечения для матери

Кроме того, не стоит забывать, что повторное кесарево сечение также представляет угрозу как для матери, так и для ребенка. Хотя на сегодняшний день, методика операции и условия ее проведения стали гораздо безопаснее, все же данная операция так и продолжает относиться к БОЛЬШОЙ хирургии и представляет собой небольшой, но вполне реальный риск. С каждой последующей операцией риск возрастает. К сожалению, риски повторной операции редко упоминаются акушерами-гинекологами в процессе обсуждения с матерями рисков и выгод при попытке вагинальных родов, и в так называемой «форме согласия на вагинальные роды после кс» редко делается равнозначный акцент о потенциальных рисках операции кесарева сечения.

Большинство женщин осведомлены о потенциальных рисках, которые возможны при попытке вагинальных родах после кесарева сечения, но не знают о потенциальных реальных рисках повторного КС. Например, кровопотеря при кесаревом сечении примерно в два раза выше и может увеличиваться при каждой последующей операции. Рубцевание ткани и образование спаек приводит к продолжительным болям, онемению или к другим проблемам; чем больше кесаревых сечений вы имели в прошлом, тем продолжительнее и сложнее хирургическая операция из-за рубцевания тканей или спаечных процессов. Некоторые женщины ощущают онемение, покалывание, жжение или боль в области разреза спустя годы после операции. Уровень инфекционных осложнений также намного выше после оперативных родов (особенно у крупных женщин), весьма вероятны респираторные проблемы после использования анестезии, также после операции кесарево сечение ухудшается работа кишечника или же возникают проблемы с образованием тромбов, которые могут привести к летальному исходу. Хотя и редко, но также происходит паралич вследствие использования спинальной/эпидуральной анестезии, а риск летального исхода для матери во время операции кесарево сечение примерно в 2-4 раза выше, нежели при родоразрешении через естественные родовые пути.

Риски кесарева сечения не ограничиваются возможностью умереть во время или сразу после операции? В Вашингтоне женщины, у которых было кесарево сечение, имели на 80% выше риск посттравматической повторной госпитализации в течение двух месяцев после оперативных родов (Лондон – Рошелле, 2000 г.). Они находились в группе высокого риска по возникновению внутриматочных инфекций, осложнений связанных с хирургическим вмешательством (что в 30 раз выше (!), нежели при вагинальных родах), пневмокардиальных и тромбоэмболических осложнений. Хотя конкретное число небольшое, исследования обнаружили, что 1,7 % женщин, у которых было кесарево сечение, были повторно госпитализированы в клинику из-за возникновения дополнительных осложнений, подобных вышеуказанным, в течение двух месяцев после операции. А это, в свою очередь, приводит к огромным экономическим и особенно личным затратам, что значительно обременяет семью и сильно затрудняет заботу о новорожденных детях.

Также существуют некоторые факты, что среди женщин, у которых было кесарево сечение, более высокий уровень других проблем со здоровьем таких, как аппендицит и проблемы с желчным пузырем (Лондон – Рошелле, 2000 г.). Удивительно, мало кто связывает данные проблемы с кесаревым сечением, что еще раз подтверждает, как несерьезно наше общество относится к операции кесарева сечения по сравнению с другими видами оперативного вмешательства. Таким образом, хотя и вероятность не высокая, но повторное кесарево сечение может увеличивать опасность возникновения болезни желчного пузыря или других проблем.

Даже если ваше восстановление после планового кесарева сечения прошло без особых проблем, все равно, восстановление после операции будет более долгим, чем после вагинальных родов. Физическое восстановление обычно занимает более длительное время: многие матери испытывают значительные проблемы в связи с посттравматической депрессией или даже посттравматическим расстройством. Не смотря на, что у большинства матерей восстановление после кесарева сечения проходит хорошо, все же это не самый легкий путь для начала родительства, особенно если у вас есть старшие дети, которые также нуждаются в вашем внимании. Активисты вагинальных родов после кесарева сечения указывают на то, что в случае вашего решения усыновить ребенка, вы вероятнее всего не захотите иметь обширное оперативное вмешательство в день получения опекунства над ребенком. Да, вероятно вы сможете справиться с ситуацией, если два события выпадают на один и тот же день, но, естественно, это не самый простой путь. Кесарево сечение – операция, оказывающая стрессовое воздействие не только на тело и психику, но и на ранний период материнства и на семейную жизнь. В показателях рисков для матери, плановое кесарево сечение несет в себе существенные потенциальные проблемы.


Риски планового кесарева сечения для плода

Плановое кесарево сечение также может представлять угрозу для ребенка, включая высокий уровень респираторных проблем (респираторный дистресс синдром) и проблем связанных с ранним развитием. Во время родов ребенок готовится к дыханию во внешнем мире, и у детей, рожденных с помощью КС, намного выше уровень респираторных проблем и намного чаще развивается респираторный дистресс синдром и эти проблемы могут быть весьма серьезными.

Добавим, многие акушерские протоколы назначают плановое кесарево сечение на 38-ю неделю беременности. А если существуют какие-то затруднения в определении точной даты зачатия или если менструальный цикл женщины более продолжительный, чем обычно, это в свою очередь может привести к рождению ребенка раньше времени (ятрогенная недоношенность) и влечет за собой сопутствующие риски развития желтухи, респираторных проблем, гипогликемии, трудностей со вскармливанием и т.д. Хук ( 1997 г.) обнаружил, что 9% детей, рожденных с помощью планового кесарева сечения, на самом деле были младше, чем предполагалось быть на 38 неделе, таким образом, при плановом кесаревом сечении существует серьезная угроза.

Также существует риск ранения ребенка в процессе операции; некоторые дети получили ранения скальпелем в процессе рассечения стенки матки, после чего у некоторых из них остались шрамы. К тому же, дети, появившиеся на свет при плавном кесаревом сечении испытывали проблемы с грудным вскармливанием, так как у матерей позднее приходило молоко в связи с недостатком гормонов, запускающих механизм лактации, а также в связи с чрезмерной кровопотерей в процессе операции, приводящей к анемии. Это еще одна из основных причин недостатка молока у многих женщин. Хотя в определенных ситуациях кесарево сечение является спасительной операцией (которой мы можем быть действительно благодарны), кесарево сечение НЕ является естественным путем, предназначенным для появления ребенка на свет.


Риски в последующих беременностях

Кроме того, если вы планируете беременности, повторное кесарево сечение может нанести реальный вред. Этот важный факт редко упоминается акушерами-гинекологами; здоровье вашего следующего ребенка может зависеть от того, какой метод родоразрешения вы выберете сегодня. На полость матки с каждым разом наносится новый рубец, что увеличивает риск последующих проблем. Например, Хемминки ( 1996 г.) обнаружил, что хоть существующий риск и небольшой, но женщины с кесаревым сечением в анамнезе имеют «пониженную фертильность», включая внематочные беременности и большее число неудачных попыток забеременеть. Кроме того, риск преждевременной отслойки плаценты (преждевременного отслоения плаценты от внутренней поверхности матки, которая может убить ребенка) у женщин с предыдущим кесаревым сечением увеличивается в 2-4 раза (!).

При обсуждении вагинальных родов после кесарева сечения часто делается акцент на наихудшем сценарии - смерти ребенка из-за разрыва матки, но ведь преждевременная отслойка плаценты также часто смертельна для ребенка.

Хотя и преждевременная отслойка плаценты и разрыв матки обычно обнаруживаются вовремя для того, чтобы спасти ребенка, но они также несут потенциальные катастрофические последствия и к этому нужно относиться очень серьезно.

Доктора не должны скрывать информацию о рисках отслойки плаценты из-за повторного кесарева сечения.

Кесарево сечение вызывает существенный риск других проблем с плацентой, которые возрастают с увеличением количества операций. Например, общепризнано, что предлежание плаценты (низкое расположение плаценты, которая полностью или частично закрывает внутренний зев матки, что сопровождается повышенным риском кровотечения и возможной смертью матери и/или ребенка) намного чаще встречается у женщин с рубцом на матке.

Хемминки обнаружил, что риск предлежания плаценты в 4-5 раз выше у женщин, чья первая беременность закончилась кесаревым сечением. И риск данной патологии, несомненно, увеличивается с каждой последующей операцией. Хендрикс ( 1999 г.) обнаружил увеличение риска предлежания плаценты в 2,2 раза после 1 кесарева сечения, в 4,1 раза после 2 кесаревых сечений и в 22,4 раза после 3 операций. Ананс ( 1997 г.) обнаружил увеличение риска предлежания плаценты в 4,5 раза после 1 кесарева сечения, в 7,4 раз после 2 кесарева сечений и в 6,5 раз после 3 кесаревых сечений, и в 44,9 раз после 4 и более КС. Эти данные дают представление об абсолютных рисках.

Сравнить эти показатели легко, полезно узнать также, как часто встречается данная патология у женщин с предыдущим кесаревым сечением диагностировалось предлежание плаценты по сравнению с процентным соотношением к общему числу беременностей. Ананс ( 1997 г.) обнаружил, что усредненное значение случаев предлежания плаценты из всей популяции впредь до 1985 года было 0,36%, но после 1985 года значение возросло до 0,48%, наблюдается значительное увеличение, когда рассматривается большие популяции и масштабные исследования. Они предположили, что данное увеличение связано с возросшим уровнем операций кесарево сечений, а также УЗИ-исследований. Чатопедхуау ( 1993 г.) обнаружил, что уровень предлежания плаценты у женщин без кесарева сечения в анамнезе равен 0,44% в отличие от уровня предлежания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе, который равен 2,54%, то есть мы видим 5-кратное увеличение. Зайдех ( 1998 г.) обнаружил, что у женщин без кесарева сечения в анамнезе, уровень предлежания плаценты равен 0,25% , в отличие от 1,87% уровня предлежания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Уровень предлежания плаценты был 1,78% после 1 кесарева сечения, 2,4% после 2 кесарева сечений и 2,8% после 3 и более операций.

Таким образом, когда вы рассматриваете уровень разрыва матки после 2 и более кесаревых сечений (где-то 1-2% с использованием питоцина), вам также следует подумать о том, что при повторном кесаревом сечении также возрастает угроза предлежания плаценты при последующих беременностях (где-то 2-3%) которая также представляет опасность для вашей жизни и жизни вашего ребенка.

Вдобавок, предлежание плаценты иногда сопровождается потенциально катастрофическим осложнением - приращением плаценты. Плацента фактически прорастает через стенку матки (и даже иногда в органы и ткани, расположенные вокруг нее, например, мочевой пузырь) и не может отделиться после родов. Данная патология часто приводит к гистерэктомии (удаление матки) и иногда даже к смерти матери. В действительности, в нескольких исследованиях, посвященных вагинальным родам после кесарева сечения, авторы подробно исследовали типичные вопросы ведения таких родов и обратили внимание на случающиеся время от времени материнские смерти обусловленные вращением плаценты, включая упомянутое выше исследование Чатопэдхуау 1993 года. Асакура ( 1995 г.) отметил несколько случаев гистерэктомии из-за вращения плаценты и обнаружил, что у женщин имеющих более одной операции кесарева сечения в прошлом удаление матки происходит в 11,3 раз чаще. В мета-анализе 2000 года Мозеркевича и Хьютона указывается, что риск гистерэктомии в группе женщин, рожающих после кесарева сечения, как и в группе повторного планового КС после КС в 0,39 раз выше, чем при обычной беременности; вероятно, риск вращения плаценты значительно увеличивается у женщин после повторных оперативных родов. Таким образом, хотя риск удаления матки существует, как при попытке самостоятельных родов после кесарева сечения, так и в группе, выбирающих повторное КС, каждым последующим КС риск увеличивается.

Хотя вращение плаценты может произойти и без предшествующего кесарева сечения, все же данная патология чаще обнаруживается после оперативных родов. Например, Зайдех ( 1998 г.) обнаружил, что вращение плаценты, сопровождающееся предлежанием плаценты, составляет 9% случаев без КС в анамнезе, в отличие от 40,8% случаев после предыдущего кесарева сечения. Также, Чатопэдхуау (1993) обнаружил предлежание плаценты, сопровождающееся ее приращением, только в 4,5 % случаях без КС в анамнезе, по сравнению с 38.2% случаев после предыдущего кесарева сечения. Чатопэдхуау также проанализировал взаимосвязь частоты приращения плаценты относительно количества предшествующих кесаревых сечений: после одного КС предлежание плаценты (это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева) сопровождается приращением плаценты к мышечному слою (placenta accreta) в 10 % случаев. А после двух и более КС - в 59,2 % случаев. Двум из трех женщин, имеющих данную патологию, потребуется гистероктомия.


Риски неудачной попытки самостоятельных родов

Справедливо отметить, что существует один существенный фактор, затрудняющий попытку родов через естественные родовые пути, и этот фактор – более высокий уровень инфекций и других проблем в случае неудачной попытки самостоятельных родов. Это правда, что в группе женщин, чья попытка родить естественно потерпела неудачу, больше случаев инфекционных осложнений и хирургических повреждений и т.п., чем в группе на плановое кесарево сечение. Некоторые доктора приводят доводы о потенциально повышенной смертности среди группы женщин с неудачной попыткой самостоятельных родов как основную причину - отказаться от попытки самостоятельных родов (и в то же время забывают напомнить обо всех рисках, связанных с плановым кесаревым сечением).

Хотя в группе женщин, которым не удалось родить естественным путем, уровень заболеваемости немного выше, но этот показатель незначительный. Не разумно побуждать к оперативному вмешательству только потому, что у небольшого процента женщин из-за неудачной попытки самостоятельных родов с рубцом на матке могут возникнуть инфекционные заболевания, некоторые из которых можно избежать более тщательным интранатальным наблюдением.

Безусловно, наихудший сценарий - это разрыв матки. Возможно, он более вероятен для женщин, планирующих попытку вагинальных родов, чем в группе на плановое кесарево сечение. Однако, вопрос в том, насколько часто ( данные исследований различаются, и далеко не все показывают увеличение риска при попытке вагинальных родов после кесарева сечения) и сколько из этих разрывов возможно было избежать, если более тщательно подходить к вопросу об использовании стимуляции, отказаться от применения медикаментов при многоплодной беременности, а также питоцина. Вероятно, при более осторожном использовании протоколов в родах риск разрыва матки по рубцу между двумя группами был бы одинаковым. Но также важно заметить, что гибели плода и других негативных последствий в результате разрыва матки крайне редка. Большинство разрывов нижних поперечных рубцов, при условии, что они были вовремя диагностированы и были предприняты быстрые действия для устранения последствий, не приводят к смерти плода или другим осложнениям, а также к необходимости гистерэктомии (удаление матки).

Риск постоянной угрозы существует и нужно отнестись к этому серьезно, но в большинстве случаев ситуация разрешается без серьезных проблем. (И, конечно же, также существует значительный вред от планового кесарева сечения.)

Помните, что, в общем, женщины и дети после родов через естественные родовые пути, чувствуют себя гораздо лучше (меньше инфекционных осложнений, меньше кровопотери, более низкая заболеваемость) чем женщины и дети после планового кесарева сечения после кесарева сечения.

Ваши шансы на вагинальные роды после кесарева сечения с компетентным доктором составляют около 70%. Поэтому в группе женщин, пытающихся родить самостоятельно успешно или нет, согласно статистике, имеет больше шансов на благополучный исход, чем в группе, выбирающих повторное КС. Эта тенденция сохранится, пока количество успешных вагинальных родов после кесарева сечения будет оставаться высоким. Если же уровень успешных вагинальных родов после кесарева сечения будет меньше, чем уровень потенциальной заболеваемости в группе женщин, чья попытка ЕР после КС закончилась неудачей, это может уменьшить или же совершенно уничтожить статические преимущества, которые всегда имела группа женщин, выбирающих самостоятельных роды после КС. Из всего этого следует, что очень важно найти акушера-гинеколога, имеющего значительный опыт ведения вагинальных родов после кесарева сечения, с его убежденностью и такой линией поведения, которая активно содействует вагинальным родам после кесарева сечения!

Другими словами, если вы собираетесь рожать естественным путем после кс, выбирайте только такого врача, который искренне поддерживает вагинальные роды после кесарева сечения, придерживается такой линии поведения, которая сводит к минимуму потенциальную заболеваемость, и имеет большой опыт в ведении вагинальных родов после кесарева сечения. Если вы выберете врача, склонного вмешиваться, например, настаивающего на ранней индукции родовой деятельности, или того, у которого мало опыта по ведению таких родов, высока вероятность того, что ваша попытка закончится неудачно и приведет к осложнениям.

Потенциальную заболеваемость и неудачи при попытке самостоятельных родов вероятно можно свести к минимуму, если уменьшить количество вагинальных исследований и других процедур, производимых в процессе родовой деятельности, а также профилактику антибиотиками в процессе родов на случай разрыва, раннее вскрытие околоплодного пузыря и излишнее внимание к послеоперационному рубцу.  

Вместо того чтобы поощрять хирургическое вмешательство как способ избежать осложнений в случае неудачной попытки самостоятельных родов после кс, акушеры-гинекологи должны больше внимания акцентировать на способах предотвращения разрыва, на методах улучшающих исход в случае разрыва матки и методах, позволяющих свести к минимуму инфекционные и других осложнений. Хотя их процент невелик в группе женщин, чья попытка самостоятельных родов, закончилась экстренным кесаревым сечением.


Заключение

Несмотря на то, что существуют некоторые потенциально очень серьезные последствия в результате попытки самостоятельных родов, риски относительно небольшие и обычно не имеют катастрофических последствий, если только осложнения не происходят слишком быстро. Подобным образом, существуют также потенциально серьезные последствия планового кесарева сечения, хотя их значения преуменьшают, как в исследованиях о родах с рубцом на матке, так и врачи в своих рекомендациях. Ни попытка самостоятельных родов после кесарева сечения ни плановое кесарево сечение после кесарева сечения совершенно не спасает от риска разрыва матки; риск разрыва вероятно немного выше в группе планирующих самостоятельные роды (особенно при использовании питоцина и т.п.) но риск вполне разумный, по сравнению с риском связанным с множественными кесаревыми сечениями, особенно если сравнивать с благополучными исходами вагинальных родов после кс.

Преимущества вагинальных родов после кесарева сечения достаточно существенны как для матери, так и для ребенка, и данные факторы являются разумным основанием для желающих самостоятельно рожать после кс. Согласно статистике, шансы на успех у планирующих рожать самостоятельно велики. И если вы планируете еще беременности, тогда попытка рожать самостоятельно имеет большой смысл, так как каждое удачное кесарево сечение подставляет вас и вашего будущего ребенка под серьезные осложнения с плацентой. Однако, как всегда, каждый конкретный случай должен рассматриваться индивидуально и каждая женщина должна решить, что есть правильно для конкретно нее. По статистике, общие шансы на лучший исход имеется в группе планирующей рожать самостоятельно, но, безусловно, вероятно, что в некоторых случаях, плановое кесарево сечение является более благоприятным выбором. Каждый случай должен решаться на индивидуальной основе.

И наконец, как всегда, важно помнить в перспективе обо всех этих цифрах. Вероятно, шансы очень хорошие: около 97-98 %, что даже в случае вашего выбора в пользу планового кесарева сечения, ваша следующая беременность, не осложнится предлежанием плаценты. Точно также, ваши шансы очень хорошие: 98-99% и в случае вашего выбора в пользу самостоятельных родов после кесарева сечения, что разрыва матки не произойдет. Но, не смотря на все вышесказанное, важно помнить, что, ни плановое кесарево сечение, ни попытка самостоятельных родов после кесарева сечения не являются абсолютно безопасными. Абсолютный уровень осложнений, связанных с плановым кесаревым сечением и попыткой самостоятельных родов очень небольшой, есть шансы, что у вас не будет серьезных проблем. Так или иначе, вам решать.  


Частота кесарева сечения (КС) неуклонно растет и достигла в среднем по РФ 17% (2005). Наиболее частым показанием для планового кесарева сечения является наличие рубца на матке после предшествующей операции. Вряд ли такая высокая частота оперативного родоразрешения устраивает профессионалов, понимающих, что это увеличивает, прежде всего, материнскую заболеваемость и смертность. Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке являются возможным путем для снижения уровня КС. Данный протокол оценивает безопасность VBAC (vaginal birth after previous caesarean) и предлагает основные рекомендации по ведению пациенток с рубцом на матке во время беременности и родов.

Протокол разработан в рамках проекта «Мать и дитя». Работа над ним велась по схеме, апробированной во многих странах, предполагающей поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах пациентов. Все рекомендации распределены по градации достоверности и уровню убедительности доказательств. 



Список российских городов и регионов, где реализуется проект "Мать и дитя":

 

г. Барнаул (Алтайский край)

Вологодская область

Иркутская область

Калужская область

г. Красноярск (Красноярский край)

Кемеровская область

Курганская область

Московская область (г. Клин)

Мурманская область

Новгородская область

Омская область

г. Оренбург (Оренбургская область)

Пермская область

Республика Карелия

Республика Коми

Республика Саха (Якутия)

Тюменская область

Сахалинская область

Северск (Томская область)

Приморский край

Хабаровский край

Ханты-Мансийский автономный округ


Текст протокола



Впервые успешные случаи VBAC упоминаются в работе Schell J.T. в 1923, который описал успешные вагинальные роды 34 детей у 23 матерей с рубцом на матке после предшествующего КС [16]. Но и после этого в течение многих десятилетий высказывание «одно КС – всегда КС» воспринималось как аксиома акушерами-гинекологами всего мира. До сих пор отсутствуют рандомизированные исследования, сравнивающие вагинальные роды и плановое повторное КС. Данные когортных исследований подтверждают процент успешных VBAC от 50% до 85% [13, 14, 15, 17, 18, 19, 20]. Риск осложнений, таких как гистерэктомия, разрыв матки и операционная травма близлежащих органов оценен в нескольких крупных исследованиях. В 1996 McMahon с соавт. оценил этот риск как соотношение 1,6% против 0,8% в группе VBAC [18]. При этом необходимость переливания крови, частота послеродовых инфекционных осложнений были сопоставимы. В 1999 году Rageth с соавт. оценил исходы 17 613 влагалищных родов после операции кесарева сечения и 11 433 плановых повторных КС [21]. Частота гистерэктомии (ОР 0,36; 95% ДИ 0,23-0,56), случаев воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (ОР 0,65; 95% ДИ 0,55-0,77), и тромбоэмболические осложнения (ОР 0,52; 95% ДИ 0,34-0,78) были меньше в группе VBAC. Также в группе успешных родов через естественные родовые пути была меньше кровопотеря (OР 0,50; 95% ДИ 0,3-0,9) и более быстрое восстановление полноценной активности женщины в послеродовом периоде. 



Влияние операции КС на последующие беременности было оценено на 16 938 случаях и доказало увеличение частоты эктопической беременности (ОР 1,28), предлежания плаценты (ОР 3,89), отслойки плаценты (ОР 2,41) [31]. Повторное КС связано с увеличением риска предлежания плаценты (ОР 1,59; 95% ДИ 1,21-2,08) и вращения плаценты. В случае выбора женщиной планового КС риск возникновения респираторного дистресс синдрома у новорожденного возрастает в 2 раза (6% против 3%) [26].



Для женщин же психологическая удовлетворенность от успешных родов через естественные родовые пути чрезвычайно важна. Немаловажен и экономический аспект проблемы.



Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно (уровень доказательности 2a), причем время от появления показаний к КС и началом операции не должно превышать 30 мин (3b).

Клинические протоколы 

Противопоказания 



Абсолютные



Предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке. 

Предшествующая гистеротомия.

Предшествующий разрыв матки.

Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути 

Отказ пациентки.



Относительные



Более чем один рубец на матке.

Макросомия (предполагаемый вес плода > 4500 г).

Неизвестный тип разреза на матке (в случаях, где большая вероятность 

вертикального).

Тазовое предлежание плода.

Многоплодная беременность.



Ведение беременности



Врачи женской консультации должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке. 

Врачи женской консультации, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке (2b).

Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.

Дородовая консультация специалиста – акушера-гинеколога обязательна.

Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.

Должно быть письменно оформлено информированное согласие пациентки.

Ведение родов 

I период родов:



Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности.

Обязательное ведение партограммы.

Роды ведутся по протоколу нормальных родов, за исключением постоянной КТГ (2a). 

Медикаментозное обезболивание родов проводится согласно местным 

протоколам (предпочтительнее перидуральная анестезия).



II период родов:



Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум- 

экстракция плода) проводятся по обычным акушерским показаниям.




III период родов:



Последовый период ведется активно. 

Ручное обследование полости матки – по обычным показаниям.



Послеродовый период 

Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, АД, контроль выделений). 

УЗИ по показаниям.

 

Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки – показание для срочной

лапаротомии (2a):

• Ухудшение состояния плода (патологическая КТГ).

• Напряженность в надлобковой области.

• Кровянистые выделения из половых путей.

• Острые боли в животе.

• Остановка родовой деятельности.

Принципы оперативного лечения при разрыве матки:

максимально консервативная тактика – органосохраняющий объем

Родовозбуждение

Родовозбуждение окситоцином повышает риск разрыва по рубцу. Однако индукция родов не противопоказана. Индукция родов по схеме: амниотомия окситоцин - должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации и учета всех акушерских факторов риска (2b). Простагландины не используются из-за более высокой опасности осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином (2b).



Родостимуляция 

Родостимуляция с рубцом на матке после КС не противопоказана (2a). В литературе описаны 3000 случаев применения окситоцина в родах у пациенток с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения. Риск разрыва по рубцу 

в сравнении со спонтанными родами при наличии рубца повышается, но незначительно (1,8% – расхождение, не требующее лечения, <0,5% – разрыв матки). Скорее всего, родостимуляция целесообразна в активную фазу и во второй период. Динамика родов оценивается по партограмме. Родостимуляция проводится окситоцином по протоколу, принятому в лечебном учреждении.




Более одного рубца на матке 

Вопрос, требующий тщательного подхода и обсуждения в каждом конкретном случае. Данных в литературе немного. Частота разрывов матки, имеющей более одного рубца несколько больше (4%) (2b).



Многоплодная беременность и тазовое предлежание 

Роды двойней и тазовое предлежание плода не являются противопоказаниями для родов через естественные родовые пути с рубцом на матке (2b). В литературе нет данных о росте материнской и неонатальной заболеваемости при многоплодной беременности по сравнению с родами одним плодом.



Тазовое предлежание само по себе является, в настоящее время, дискуссионным вопросом о целесообразности и безопасности родов через естественные родовые пути при доношенной беременности.



Список рекомендуемой литературы 




1. Shipp T.D., Zelop C., Cohen A., Repke J.T., Lieberman E. Post-Cesarean Delivery Fever and Uterine Rupture in a Subsequent Trial of Labor, Obstetrics and Gynecology. – 2003;101(1):136-139. 

2. RISK OF UTERINE RUPTURE DURING LABOR AMONG WOMEN WITH A PRIOR CESAREAN DELIVERY The New England Journal of Medicine Copyr ight © 2001 by the Massachusetts Medical Society VOLUME 345 ULY 5, 2001 NUMBER 1. 

3. Coassolo K.M., Stamilio D.M., Pare E. et al Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol. – 2005;106:700-706.



Клинические протоколы 



4. Temporal trends in the rates of trial of labor in low-risk pregnancies and their impact on the rates and success of vaginal birth after cesarean delivery. 

5. O'brien-Abel N. Uterine rupture during VBAC trial of labor: risk factors and fetal response. Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal and Fetal Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA 98195-6460, USA. 

6. Vaginal Birth After Cesarean Birth - California, 1996-2000 from Morbidity & Mortality Weekly Report. 

7. Vaginal birth after cesarean Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Vaginal birth after cesarean. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2002 Oct. 23 p. 

8. C. REGNARD, M. NOSBUSCH, Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography Ultrasound Obstet Gynecol. – 2004; 23: 289–292. 

9. Shipp T.D., Zelop C., Cohen A., Repke J.T., Lieberman E. Post-Cesarean Delivery Fever and Uterine Rupture in a Subsequent Trial of Labor Obstetrics and Gynecology. – 2003;101(1):136-139.

Единственный наиболее спорный вопрос, касающийся родов после кесарева сечения это вероятность разрыва матки – расхождение рубца от предыдущего кесарева сечения в период схваток или потуг. Глобальные исследования сообщают, что риск разрыва матки по рубцу составляет менее 1%. Тeм не менее сотни госпиталей США больше не предоставляют медицинскую помощь женщинам планирующим вагинальные роды после кесарева сечения. Не удивительно, что стандартная повторная операция кесарево сечение считается более безопасной, чем вагинальные роды после кесарева сечения. 

Риски относительно запланированных вагинальных родов после кесарева сечения и повторного кесарева сечения

После одного кесарева сечения каждая последующая операция увеличивает риск возникновения осложнений для матери и ребенка . По сравнению с вагинальными родами после кесарева сечения повторное кесарево сечение увеличивает риск материнского инфицирования, спаечной болезни, кишечной непроходимости, хронической боли, внематочной беременности и проблем связанных с плацентой. Проблемы, связанные с плацентой из-за повторных операций увеличивают риск серьезных кровотечений, требующих переливание крови. Относительно новорожденных, плановое кесарево сечение увеличивает риск серьезных неонатальных респираторных проблем, иногда требующих проведение интенсивной терапии. (1,2) 

1 Goer, H, Sagady Leslie, M, and Romano, A. Coalition for Improving Maternity Services: Evidence Basis for the Ten Steps of Mother-Friendly Care. Step 6: Does not routinely employ practices, procedures unsupported by scientific evidence. Journal of Perinatal Education, 2007;16(1):32S-64S.
motherfriendly.org/media.php 

2 M. Silver, R, Landon, MB, Dwight JR, et al. Материнская смертность связана со множеством повторных операций кесарево сечений. Акушерство и Гинекология 2006;107:1226-1232.
www.greenjournal.org/cgi/content/abstract/107/6/1226




Безопасность вагинальных родов после кесарева сечения увеличивается с каждыми дополнительными запланированными вагинальными родами после кесарева сечения 

Вероятность безопасности вагинальных родов после кесарева сечения увеличивается с каждыми дополнительными родами. (3)

Без предшествующих вагинальных родов                                                       63.3% 
С 1 предшествующими вагинальными родами после кс                                   87.6%  
С 2 предшествующими вагинальными родами после кс                                   90.9%  
С 3 предшествующими вагинальными родами после кс                                   90.6%  
С 4 предшествующими вагинальными родами после кс                                   91.6%

 

Риски разрыва матки уменьшаются с каждыми дополнительными вагинальными родами после кесарева сечения. (3)


Без предшествующих вагинальных родов                                                       0.87%

С 1 предшествующими вагинальными родами после кс                                   0.45%                  
С 2 предшествующими вагинальными родами после кс                                   0.38%
С 3 предшествующими вагинальными родами после кс                                   0.54%  
С 4 предшествующими вагинальными родами после кс                                   0.52%

 

3 Данные от Mercer, BM, Gilbert, S, Mark B. Landon, MB, et al. Исходы родов с возрастающим количеством предыдущих вагинальных родов после кесарева сечения. Акушерство и Гинекология 2008;111:285-291.
www.greenjournal.org/cgi/content/abstract/111/2/285



По сравнению со стандартной операцией повторного кесарева сечения, сопутствующий риск расхождения матки по рубцу в результате вагинальных родов после кесарева сечения приходится примерно на 27 женщин из 10,000. Получается, что приблизительно 400 женщин подвергаются повторной операции для предупреждения одного возможного разрыва матки по рубцу в процессе родовой деятельности.

Сопутствующий риск гибели новорожденных в результате разрыва матки в процессе вагинальных родов после кесарева сечения, по сравнению с новорожденными, появившимися на свет в результате повторного кесарева, сечения составляет 1,4 новорожденного из 10,000.

Приблизительно 7,100 женщин подвергаются повторной операции кесарево сечение (со всеми потенциальными рисками и осложнениями для матери и ребенка) для предупреждения возможной гибели одного ребенка в результате разрыва матки по рубцу. Вероятность смерти матери в процессе вагинальных родов после кесарева сечения приходится менее чем на 1 женщину из 100,000.


childbirthconnection.org/article.asp?ck=10210
childbirthconnection.org/article.asp?ck=10166#future_birth