2008. Акушерство сегодня.

(Примечание автора: эта статья, с правками в онлайн версии была опубликована в издании Акушерство Сегодня летом 2008)

«Домашние роды после кесарева сечения» - фраза, которая вызывает смешанные реакции, в основном, негативные. Возникают вопросы «Зачем?» или «Вы в своём уме?». Однако, люди, оставляющие подобные комментарии, как правило, не имеют представления о данном вопросе деторождения в США.

Однажды вечером у меня раздался звонок. Звонила беременная женщина, которая искала специалиста для рождения ребёнка дома. Я предложила прислать ей список акушеров.

Но она сказала: «Я не вернусь в больницу до тех пор, пока буду при памяти». Удивившись такой непреклонности насчёт посещения больницы, я указала звонившей имя одного акушера, который помогает принимать роды вагинальным путём после кесарева сечения на дому.

На следующий день я получила звонок от друга, который предлагал мне сделать доклад о родах дома после кесарева сечения на предстоящей конференции Международного Общества по вопросам кесарева сечения. «Да, без проблем», ответила я. Но, положив трубку, я осознала, как мало я знаю об этой проблеме, а также отметила, что неслучайно получила эти два звонка в один и тот же день.

Но почему этот вопрос настолько спорный? Мы привыкли думать, что женщина, у которой уже однажды было кесарево, должна и дальше рожать только этим способом.

 

 

 

 

 

 

В частности, потому, что так считали женщины, предпочитавшие более безопасные роды, однако, в 1980-х годах исследования показали, что риски при вагинальных родах являются более низкими, чем оценивалось раньше. Эти исследования послужили причиной возникновения Международного Общества по вопросам Кесарева сечения (ICAN).

Позднее, ошибки в исследованиях повлияли на протокол и вагинальные роды после кесарева сечения (vbac) стали вновь более редкими. Во время данного замешательства женщины стали интересоваться даже не просто vbac, а возможностью домашних родов после кесаревого сечения (ДРПКС). Так что же произошло? Неужели мир сходит с ума? Напротив, женщины даже изучают как в простой игровой форме выбрать тип родов, который им подходит для первого раза. Они также узнают, что шансы удачных vbac в больнице не так уж и велики. В общем, перед нами предстаёт вопрос о резонности проведения vbac в домашних условиях и о величине возможного риска при таких родах.

Кесарево сечение против ВРПКС (VBAC).

Когда я начала готовить мой доклад, я выяснила, что ранее не проводились занятия по ДРПКС (домашним родам после кс). К счастью, недавно была опубликована значительных размеров научная работа по домашним родам и, вдобавок, был основан центр vbac (вагинальным родам после кс). Таким образом, мне было необходимо собрать данные, на основании которых можно было прийти к заключению. В чём была важность?

Многих женщин, которые предпочли vbac, настолько угнетает мысль о предстоящем повторном кесаревом сечении, что они выбирают самостоятельные домашние роды, что, как мы знаем, может быть ещё более опасным, чем при участии осведомлённого ассистента. Следовательно, для вынесения акушерами решения о разумности проведения vbac в домашних условиях, мы должны оценить реальные риски, основанные на том, что нам известно на данный момент. Мы не можем ждать более обширных научных работ.

Я начала с некоторых основных фактов и истории кесаревого сечения и vbac. В 2006 году доля кесаревых сечений составила 31,1%, увеличившись на 5 % с 1996 года. Напротив, доля vbac упала с 13 до 10% в периоде с 2003 по 2004 год. Однако, значительно увеличилось число недоношенных детей и детей, родившихся с малым весом. К несчастью, избирательность с-секции (кесарево сечение) и увеличение случаев применения наркоза также способствовали увеличению численности преждевременных родов. Любопытно, что компания March of Dimes занимается проектом, направленным на снижение числа преждевременных родов, однако, пока они не добились снижения численности кесаревых сечений и случаев медикаментозной стимуляции родов.

Существует культурный миф в этой стране, что кесарево сечение, даже, если и не спасает нас, но является более безопасным, чем вагинальные роды. Однако, в работе МакДормана, опубликованной в 2006 году, конкретно приведены показатели смертности новорожденных детей и выяснилось, что смертность детей, рождённых путём кесаревого сечения в 2,9 раза выше, чем детей, рождённых вагинальным путём, и в 6,7 раз выше в случаях маточной гипоксии и родовой асфиксии (удушье).

Вдобавок, материнская смертность в 3 раза выше в случаях кесаревого сечения. Однако, остаётся мнение, что кесарево сечение безопаснее vbac. Самое удивительное, что научные работы неоднократно показывали, что vbac безопасный разумный выбор для беременных матерей, у которых прежде было кесарево сечение. И что в итоге?

Одним из факторов, способствовавших снижению числа vbac, является научная работа, опубликованная в Медицинском Журнале Новой Англии, которая подчёркивает мнение о том, что vbac небезопасны. Как это, ни странно, работа была воспринята совсем иным образом редактором МЖНГ (Медицинском Журнале Новой Англии ) и, впоследствии, средствами массовой информации. Работа, в частности, показывала, что метод стимуляции родов с использованием простагландина у женщин, имевших ранее кесарево сечение, значительно увеличивал число маточных разрывов. Вместо того, чтобы объявить об опасности использования геля простагландина применительно к таким женщинам, было заявлено, что vbac несут намного больший риск, чем ранее считалось. Это привело к тому, что Американский Колледж Акушерства и Гинекологии (АКАГ – профессиональная ассоциация акушеров * - см. о пересмотренных рекомендациях ACOG) ввёл по отношению ко многим больницам требование прекратить проведение vbac вообще. Не менее важно и то, что страховые и медицинско - юридические факторы послужили к снижению числа vbac.

Маточные разрывы.

Я пришла к выводу, что боязнь акушеров маточных разрывов была большим барьером для vbac и, по всей видимости, основной причиной их отрицания. Если к этому ещё добавить склонность докторов и больниц к установлению невозможно строгих протоколов для женщин, которые предпочли vbac, и мы получим безысходную ситуацию для женщин.

Эти протоколы устанавливают каскад возможных неудач и не принимают во внимание желания женщин. Незнание и страх являются главной причиной принятия этих правил. Как результат, «неудачи» vbac происходят чаще в больничных условиях. Так что же делать женщине?

Во-первых, давайте обратим внимание на исследование маточных разрывов. Работы Лидон-Рошель и Делании наглядно показывают, что применение любой формы стимуляции родов увеличивает риск маточного разрыва. Хорошо известные работы Лэндона и Буйолда, в которых не проводился контроль использования медикаментов при тяжёлых родах, тем не менее, показывают, что существует взаимосвязь между применением искусственного возбуждения родов и риском маточных разрывов.

Когда я разговаривала с доктором Лэндоном на конференции ICAN, он свободно подтвердил эту связь и даже отметил её в последующей работе посвящённой vbac после неоднократных кесаревых сечений, которая была опубликована в 2006. В имейл-переписке доктор Буйольд также подтвердил, что была установлена взаимосвязь в применении препаратов, стимулирующих роды и увеличением числа маточных разрывов.

Моё заключение: если мы будем избегать искусственной стимуляции родов, мы избавимся от основной доли риска.

Несмотря на недавние изменения во взглядах на vbac, факты не изменились. У женщин с неиндуцированными нижними поперечными маточными разрезами риски маточных разрывов составляют от 0,2 до 0,5%. Работа Лэндона, датированная 2006 годом, показывает 0,7%-ные риски маточных разрывов у женщин, перенёсших одно кесарево сечение и 0,9%-ные у женщин с большим числом кесаревых. Научная работа родового центра Либермана по vbac показывает, что общий процент маточных разрывов и внутриутробных и  неонатальных потерь среди женщин, перенёсших ранее кесарево сечение и находящихся на сроке менее 42 недель, составил 0,2%. Данная работа также установила, что половина маточных разрывов и 57% перинатальных потерь произошли у 10% женщин, которые перенесли раньше более, чем одно кесарево сечение и, не рожавшие ранее самостоятельно или со сроком беременности более, чем 42 недели.

В родовом центре Фарм в практике доктора Ины Мэй Гаскин не произошло ни одного разрыва на 2100 родах. В последнем изученном мною исследовании домашних родов Джонсона и Дэвиса не упоминалось о численности маточных разрывов.

Мною было идентифицировано 6 факторов риска маточного разрыва:

-предшествующая инфекция зоны маточного рубца ("ослабленный рубец"). Заметка: использование кетгута для наложения шва возможно является причиной большего числа инфекций;

-беременность менее чем через 24 месяца после предыдущего кесаревого сечения. Другие исследования показали срок в 18 месяцев;

-стимуляция родов в любом виде увеличивает риск маточных разрывов на 50% и выше, в зависимости от типа стимуляции;

-расположение плаценты в области маточного рубца;

-срок беременности 42 и более недель;

-более одного предыдущего кесаревого сечения (без предыдущих вагинальных родов).

Однослойный против двуслойного шва.

Далее я сравнила одинослойный  метод ушивания раны  с двуслойным методом  ушивания раны на матке. Это наиболее горячо обсуждаемая проблема среди акушеров-гинекологов, практикующих  vbac, которые отказывают женщинам в vbac, если в предыдущем кесаревом сечении матка была ушита однослойным методом. Единственное свидетельство о преимуществе однослойного ушивания раны на матке в отличие от двухслойного метода относительно  предотвращения разрывов в будущем, заключается в том, что при одинослойных  швах наблюдается меньшее число инфекционных осложнений, которые как раз и могут послужить фактором риска разрывов при будущих беременностях.

Гретхен Хампфриз, DVM, выполнила потрясающий доклад, основанный на анализе литературы по этой теме, который показывает, что тип стежка (шва) и используемый шовный материал, в большей мере, чем количество слоёв, являются решающими факторами. Очевидно, что предварительные данные показывают, что «если шов выполнен с использованием синтетической нити методом без соединений (непрерывный), возрастание риска разрывов не наблюдается». Тем не менее, для подтверждения этого заключения, необходимо провести больше исследований в этой области.

Основные опасности при кесаревом сечении.

Ввиду того, что речь идёт о риске, нужно отметить все опасности кесарева сечения для оценки отдельных случаев.

Краткосрочные риски для матери:

-материнская смерть;

-тромбоэмболия;

-кровотечение;

-инфекция;

-случайная хирургическая  травма;

-длительное пребывание в больнице;

-экстренное удаление матки;

-боль;

-"бедный" родовой опыт.

Долгосрочные риски для матери:

-адгезия (слипание);

-повторная госпитализация;

-риски при следующих кесаревых сечениях;

-бесплодие;

-приросшая плацента;

-предлежание плаценты;

-маточный разрыв.

Опасности для ребёнка:

-смерть новорожденного;

-респираторные проблемы;

-астма;

-ятрогенные преждевременные роды;

-травма;

-сложности с кормлением грудью;

-зубная болезнь.

Мы не знаем истинного влияния высокого числа кесаревых сечений на будущее женщины и рождения детей. Печально, но картина не радует,и  мы обладаем достаточной информацией о последствиях, связанных с плановыми   кесаревыми  сечениями, для того, чтобы делать подобные выводы.

Не забывайте, что на сегодняшний день, не существует  исследований, посвященных полностью естественным  (немедикализированным) вагинальным родам после кесарева сечения в больничных условиях.

Домашние роды после кесарева.

Итак, какое же значение имеет все вышеописанное для женщин, которые решили рожать дома? Ранее было отмечено, что существуют некоторые причины выбора домашних родов  после кс вместо vbac в клинике, такие как:

высокая степень неудач vbac в больницах, сложности поиска специалистов по vbac, недостаточный уход и травмы, связанные с предшествующим пребыванием в больнице.

Я была удостоена чести пообщаться с акушером Рочестер, Мег Гриндрод, которая поведала о практике, включавшей в себя домашние роды женщины, у которой уже было кесарево. Она рассказала как общие клинические вмешательства, такие как электронный кардиомониторинг, приводят к повышению числа кесаревых сечений. С 99,8% ложно позитивными неубедительными показателями биения сердца ребенка,КТГ не только дает ошибочные данные о состоянии матери или ребёнка, но ещё и приводит к возрастанию числа кесаревых сечений.

Она рассказала, как проходят vbac и как больничные условия влияют на эмоциональную дискоординацию родовой деятельности. Она также кратко упомянула о политическом и юридическом содействии и последствиях. Мег отметила, что духовное и эмоциональное здоровье семьи играет наиболее важную часть и, если исключить эти факторы, больничные условия нанесут намного больший вред, чем нам кажется.

Она верит, что домашние роды позволяют избежать повторения кесарева сечения, так как исключают ятрогенные стороны родов в клинике, обеспечивая эмоциональную и духовную поддержку матери, ожидающей ребёнка.

Согласно с выводами более чем 10-летней практики, домашние роды совершенно безопасны, если не сказать, что безопаснее родов в клинике. Однако, поскольку отсутствуют доступные исследования по домашним родам после кесаревого сечения, я была вынуждена экстраполировать данные из научных работ по клиническим vbac, основных работ по домашним родам и научной работы родового центра vbac. Для этого я изучила 3 наиболее свежих дискуссионных исследования – Пенг, 1996 (Вашингтон), Либерман, 2004 (исследования родового центра) и Джонсона и Девиса, 2005 (исследование домашних родов).

Я обнаружила слабые элементы контроля и неверное толкование в Вашингтонском исследовании. Данные были взяты из справок о рождении, и автору не удалось проконтролировать незапланированные или преждевременные роды и, соответственно, отношение смертности к рождаемости. (У некоторых семей, как выяснилось, дети возможно умерли во время или сразу после родов, зачастую вследствие врождённых аномалий). Исследование должно включать в себя только данные о женщинах, не предрасположенных к риску, и спланированных родах в домашних условиях. Если даже использовать это исследование для наших целей как закономерное в медицинском мире, данные упущения просто исключают его из нашего обсуждения. Таким образом, мы имеем в наличии исследование родов в домашних условиях и исследование родового центра, которые я проанализировала по ряду факторов:

Статистика переводов (Дом – Больница или Родовой Центр - Больница)

Исследование домашних родов – 12,1%.

Исследование родового центра – 24%.

Мы должны учесть, что под понятием перевод подразумевается необходимость в некотором виде медицинской помощи. Заметим, что процент, указанный в исследовании родового центра вдвое больше. Почему так? Мы не знаем. Как бы ни было, стоит отметить, что отношение количества переведённых женщин, у которых уже были вагинальные роды к тем женщинам, у которых не было, составляет 1 к 3.

К сожалению, мы не знаем, переносили ли ранее женщины, которые исследовались в работе о домашних родах, кесарева сечения; по всей видимости, да. Таким образом, у меня не было в наличии сравнительных данных переводов при vbac в домашних условиях. Интересно, что значение показателя переводов в 12%, сопоставимо с данными многих других исследований.

Вмешательство.

Далее я обратила внимание на индивидуальные показатели медицинского вмешательства и определила, что при домашних родах вмешательства имели место в более, чем половину раз реже, чем при родах в клинике. Это была «группа с сравнительно низкой степенью риска (одноплодная беременность, вертекс, 37 и более недель беременности), которая будет иметь низкий процент рисков при родах. В сравнении с больничными группами с низким уровнем риска предполагаемые домашние роды будут связаны с меньшим числом медицинских вмешательств». К сожалению, исследование родового центра не описывает специфику вмешательств.

Коэффициент осложнений.

Исследование родового центра показало коэффициент осложнений в 1,4% (маточные разрывы и другие неблагоприятные явления) и 0,9% от всего количества – тяжёлые осложнения. Этот показатель снизился до 0,2% после исключения из исследования женщин, находящихся на сроке беременности более чем в 42 недели и у которых ранее были кесаревы сечения, но не было вагинальных родов.

Также наблюдался показатель пятиминутного коэффициента по шкале Апгар ниже 7 при подведении итогов.

-Исследование домашних родов – 1,3% 5-минутной шкалы Апгар <7

-Исследование родового центра – 1,0% 5-минутной шкалы Апгар <7

Стоит отметить, что показатель по шкале Апгар не всегда указывает на возможность проблем в будущем, зато, он указывает на необходимость медицинской помощи в данный момент времени. Гриндрод было упомянуто о её предпочтении делать 10-минутный тест по шкале Апгар, который указывает на проблемы или необходимость транспортировки.

Довольно сложно сравнивать исследования, в которых производится контроль определённых показателей, но упускаются из виду другие. В исследовании домашних родов не обсуждаются, в частности, неблагоприятные явления при осложнениях.

Исследование родового центра обращает внимание лишь на некоторые явления:

  1. материнская или перинатальная смерть;

  2. необходимость гистерэктомии (удаления матки);

  3. пятиминутный показатель по шкале Апгар ниже 7;

  4. частота маточных разрывов.

Частота кесаревых сечений.

Показатель частоты кесаревых сечений в обоих исследованиях был низким по сравнению с другими зарегистрированными исследованиями.

-Исследование домашних родов – 3,7%;

-Исследование родового центра – 13%.

В исследовании родового центра не было упомянуто о показателе в 24% у тех женщин, которых перевели в клинику, но было отмечено, что не у всех из них были повторные кесаревы сечения. У пациенток, имевших ранее vbac, наблюдался показатель успешности родов в 94,4% против 80,9% у тех, кто не переносил вагинальные роды. Но всё таки, показатель 87% для vbac является выдающимся на сегодняшний день.

Частота кесаревых сечений для запланированных домашних родов составила 8,3% для нерожавших женщин и 1,6% для тех, кто уже переносил роды, т.е., в среднем, 3,7%. Можно сделать заключение, что показатель частоты безопасных кесаревых сечений достигнет отметки от 4 до 13%, что соответствует рекомендованному показателю Всемирной Организации Здоровья  10% и ниже. Доктор Мардсен Вагнер озвучил статистику ВОЗ (кесаревых сечений в странах по всему миру) и отметил, что когда показатель кесаревых сечений падал ниже 10% или возрастал свыше 15%, это сопровождать увеличением показателя материнской и младенческой смертности. Число женщин с беременностью, сопровождаемой высокой степенью риска, выше в неразвитых странах, что приводит к повышению числа кесаревых сечений.

Смертность новорожденных.

Авторы исследования домашних родов пришли к выводу, что сравнение показателей смертности новорожденных, исходя из показателей различных исследований, является необъективным, потому что были различия в численности участников и условиях проектов. Исходя из всех рассмотренных мною исследований (как клинических, так и вне-клинических) , был отмечен диапазон колебания показателей смертности от 0,5% до 3,5%. По существу, это означает, что независимо от того, где рожает женщина, шанс смертности для её ребёнка одинаковый, как в больнице, так и за её пределами, что, в общем-то, исключает данный вопрос из дискуссии.

Следовательно, если не наблюдается разница в показателях перинатальной смертности, следует отметить, что естественный метод обеспечивает значительные преимущества из-за уменьшения беспокойства для матери, что приводит к сокращению уровня смертности и заболеваемости при необязательных кесаревых сечениях и родостимулирующих вмешательствах, а также из-за значительных преимуществ избегания долгосрочных последствий ненужных вмешательств и процедур.

Данные преимущества естественного подхода ставят под серьёзное сомнение общепринятое «родостимулирующее лечение»  для снижения риска при родах.

Материнская смертность.

Ни одной материнской смерти не было зарегистрировано в исследованиях домашних родов и родового центра, даже несмотря на то, что показатели материнской смертности обычно выше в больничных условиях. Возможно, данные показатели зависят от высокого уровня риска, с которым попадают в больницу роженицы. Наибольшая разница в показателях материнской смертности при vbac составила 36/100000 и 9/100000 случаев vbac. Как ни странно, авторы исследования родового центра, отмечая низкое число случаев маточных разрывов при большом количестве вагинальных родов, «рекомендуют обоим и   родовым центрам и женщинам, перенесшим ранее кесаревы сечения, воздерживаться от  vbac в каких-либо неклинических условиях».

Что мы не знаем.

Факторы риска.

-предшествующая инфекция зоны маточного рубца (ослабление рубца);

-беременность через менее чем 18-24 месяцев после кесарева;

-стимуляция родов в любом виде;

-перекрытие плацентой маточного рубца;

-42 и более –недельный срок беременности;

-более одного ранее перенесённого кесарева (без предыдущих вагинальных родов).

Проблемы с небольшой степенью риска.

-общее здоровье;

-репродуктивная история;

-количество предыдущих кесаревых сечений;

-предыдущие вагинальные роды;

-время после последнего кесарева;

-случаи инфекционных процессов.

Являются ли более успешными домашние роды после кс чем vbac в клинике? Исследование родового центра показывает выдающийся 87%-ный показатель успешности, но как определить показатель при домашних родоах после кс?

При беглом анализе имейл статистики ICAN я отметила, что из 74 женщин, планировавших домашние роды после кс:

82% родили дома;

6% были перемещены и перенесли вагинальные роды;

11% были перемещены и перенесли кесарево;

У 0% женщин было запланировано повторное кесарево сечение.

Из других 64 женщин, которые планировали vbac в больнице :

65% перенесли вагинальные роды;

31% сделали кесарево;

2% заранее запланировали повторное кесарево.

Хоть и не с научное точки зрения, но это отображает работу местного отдела ICAN, Рочестер. Женщины, планируя домашние роды после кс, более позитивно настроены, чем женщины, которые планируют vbac в больнице.

Определение признаков и симптомов маточного разрыва.

Способность определить симптомы маточного разрыва является ключевым моментом обеспечения безопасности при домашние роды после кс. В дискуссии с местными акушерами были определены наиболее важные моменты, которые должны знать все:

-индивидуальное внимание и забота позволяют полностью сфокусироваться акушеру на протекании родов у одной конкретной женщины;

-необходимо проверять пульс роженицы каждые 15 минут – это может быть ранним сигналом о проблемах;

-проверка частоты сердцебиения у ребёнка – каждые 30 минут на ранней стадии родов, каждые 15 минут на активной стадии; после каждой  потуги;

-справляться об ощущениях у матери (различные медикаменты могут маскировать симптомы проблем);

-опасность внезапного или чрезмерного кровотечения на ранней стадии родов.

Выводы.

На данный момент отсутствуют какие-либо структурированные исследования касательно  домашних родов после кс.

Я настаиваю на необходимости выполнения таких исследований (при использовании справочной информации, приведенной в этой статье).

Несмотря ни на что, домашние роды после кс являются вполне приемлемым вариантом на сегодняшний день, если женщина тщательно наблюдает за факторами риска и проблемами с небольшой степенью риска (см. выше). Акушер Гриндрод настаивает на тот, что это должно быть руководящими принципами, а не просто правилами и, более того, должны служить руководством в будущем.

Обучая женщин избегать проблем с низкой степенью риска, правильно питаться, делать упражнения, благоразумно выбирать место и планировщика родов, у можем снизить количество необязательных кесаревых сечений. Все эти факторы играют значительную роль не только в предотвращении кесаревых сечений, но и в успешности vbac. Если каждый планировщик родов будет индивидуально оценивать факторы риска для каждой женщины и назначать vbac только основываясь на личных данных, домашние роды после кс станут здоровым, естественным выбором для многих женщин, которые перенесли ранее кесарево.

Опять же, но не менее важно: избегайте предубеждений насчёт кесарева сечения!

В любое время, в любом месте – рождение – это наилучшее событие на свете: поэтому домашние роды должны распространяться и каждый должен иметь информацию о предотвращении возможных сложностей. Способность поддерживать женщину здоровой и избегать возможных проблем, уметь определить их возникновение (и предотвратить), а также уметь себя вести в критических ситуациях – это неоценимый вклад к достижению лучшего будущего. Всё ещё ведётся война между медицинской и акушерской точкой зрения, и некоторые вещи продолжают ухудшаться. Как результат мы имеем высокий показатель числа кесаревых сечений, поэтому мы должны бороться с проблемой vbac и увеличивать число домашние роды после кс. Честно говоря, если бы можно было отменить медицинские вмешательства, мы бы добились 10- и менее – процентного уровня кесаревых сечений и сегодня говорили бы в основном, о домашних родах, а не vbac.

Эмми В. Хаас – специалист по вопросам деторождения, писатель, консультант и преподаватель в области беременности и родов с 12-летним опытом. Она также является координатором Rochester Area Birth Network.

Проживает на данный момент неподалёку от Рочестера, Нью Йорк, с двумя сыновьями, мужем и собакой Чинук.