СКРИНИНГ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПОМОЩЬЮ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ЗАЯВЛЕНИЯ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ УСЛУГАМ США (US Preventive Services Task Force, USPSTF)

Источник medscape.com

перевод www.rodimsami.ru 

Аннотация

Важность  Зачастую многочисленные заболевания, которые могут сказываться на женском здоровье, определяются с помощью гинекологического обследования. Несмотря на то что гинекологическое обследование является неотъемлемой частью общего медицинского обследования, неясно, оказывает ли проведение скринингового гинекологического обследования у бессимптомных женщин  достоверный эффект на уровень заболеваемости и смертности.

 

Цель  Разработать новые рекомендации  Рабочей группы по профилактическим мероприятиям США по скринингу гинекологических  заболеваний с помощью гинекологического обследования для выявления заболеваний, помимо рака шейки матки, гонореи и хламидийной инфекции - для которых USPSTF уже сформулировала конкретные рекомендации.

 

USPSTF рассмотрела представленные доказательства о точности, пользе и потенциальном вреде скринингового гинекологического обследования у бессимптомных небеременных взрослых женщин в возрасте 18 лет и старше, которые не подвергаются повышенному риску возникновения какого-либо конкретного гинекологического заболевания.

 

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ, USPSTF не обнаружило убедительных доказательств для проведения скринингового гинекологического обследования у бессимптомных небеременных взрослых женщин с целью ранней диагностики и лечения целого ряда гинекологических заболеваний.

 

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ   USPSTF  пришла к выводам, что в настоящее время недостаточно доказательств для того, чтобы оценить соотношение пользы и вреда от проведения скринингового гинекологического обследования у бессимптомных небеременных взрослых женщин. (I заявление) Данное заявление не распространяется на специфические виды патологии для которых USPSTF  уже рекомендует проведение скрининга (то есть, скрининг на рак шейки матки  с помощью мазков по Папаниколау, скрининг на гонорею и хламидийную инфекцию).

 

Введение

USPSTF формулирует рекомендации по эффективности специфических профилактических услуг для пациентов без явных сопутствующих признаков или симптомов.

 

Рекомендации она основывает на доказательствах как пользы, так и вреда от вмешательства и  оценки их соотношения. При этой оценке USPSTF не учитывает расходы на обслуживание.

 

USPSTF признает, что клинических решений, помимо доказательств, предусматривают  учет большого количества факторов.  Клиницисты должны учитывать доказательства, но индивидуализировать принятия решений к конкретному пациенту или ситуации. Аналогично, USPSTF отмечает, что методы и область применения решения, наряду с доказательствами о клинических пользе и вреде, предусматривают факторы, которые также необходимо учитывать.

 

СВОДНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ И ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

USPSTF  пришла к выводам, что  в настоящее время  недостаточно доказательств для оценки соотношения пользы и вреда от проведения скринингового гинекологического  обследования у бессимптомных небеременных взрослых женщин (1 положение) (рис.1).

 

Данное положение не распространяется на специфические виды патологий для которых USPSTF  уже рекомендует проведение скрининга (то есть скрининг на рак шейки матки с помощью мазков по Папаниколау (Пап-тест), скрининг на гонорею и хламидийную инфекцию). Смотри Табличку в Приложении

 

ОБОСНОВАНИЕ

ВАЖНОСТЬ

Многочисленные заболевания, которые могут сказываться на женском здоровье, определяются с помощью гинекологического обследования. Данные заболевания включают, но не ограничиваются злокачественными  опухолями, такими как  рак яичников, матки, влагалища и шейки матки;  инфекционные заболевания, такие как бактериальный вагиноз, кандидоз, остроконечные кондиломы, генитальный герпес, трихомониаз, и  воспаление тазовых органов; а также другие незлокачественные опухоли, такие как цервикальные полипы, эндометриоз, киста яичников, дисфункция тазовых стенок и тазового дна, фибромиома матки. Гинекологическое обследование является неотъемлемой частью общего медицинского обследования; согласно данным на 2012 год, в Соединенных Штатах  было проведено 44.2 миллионов гинекологических обследований.1.  Несмотря на то что гинекологическое обследование является неотъемлемой частью общего медицинского обследования, неясно, оказывает ли  проведение скринингового гинекологического обследования у бессимптомных женщин достоверный эффект на снижение уровня заболеваемости и смертности.

 

USPSTF сформулировала отдельные рекомендации по скринингу на рак шейки матки, гонореи и хламидийной инфекции с помощью тестов, которые часто выполняются во время гинекологического обследования ( в частности, мазка по Папаниколау, анализа на вирус папилломы человека и тестов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот); в данных рекомендательных положениях USPSTF  стремиться проанализировать полезность проведения скринингового гинекологического  обследования с целью выявления других гинекологических заболеваний. Несмотря на то, что USPSTF пыталась найти доказательства эффективности гинекологического обследования в диагностике всех бессимптомных гинекологических заболеваний, помимо рака шейки матки, хламидийной инфекции и гонореи, удалось обнаружить лишь ограниченное количество доказательств относительно точности обследования для выявления рака яичников, бактериального вагиноза, генитального герпеса и трихомониаза.

 

Диагностика

Гинекологическое обследование может включать в себя любую из следующих составляющих, саму по себе или в сочетании: диагностику экстрагенитальной патологии, внутренний осмотр «в зеркалах», бимануального и ректовагинального обследований.  USPSTF не обнаружила убедительных доказательств относительно точности гинекологического обследования в диагностике целого ряда гинекологических заболеваний. Ограниченное количество доказательств, полученных в рамках исследований по оценке скринингового гинекологического обследования в качестве самостоятельного метода выявления рака яичников, как правило, сообщали о низкой положительной прогностической ценности (0% - 3.6%).4  Было проведено крайне мало исследований по скринингу прочих гинекологических заболеваний с помощью гинекологического обследования в качестве самостоятельного метода,4,5  и USPSTF обнаружила, что исследования имеют ограниченную обобщаемость результатов по отношению к нынешней популяции бессимптомных здоровых пациенток первичной медико-социальной помощи в Соединенных Штатах.

 

ПОЛЬЗА СКРИНИНГА

USPSTF не обнаружила убедительных доказательств пользы скрининга с помощью гинекологического обследования для выявления целого ряда гинекологических заболеваний.  Не проводились исследования, которые оценивали бы пользу скрининга с помощью гинекологического обследования с точки зрения уровней смертности от всех причин, заболеваемости или смертности от конкретных болезней, либо качества жизни.4

 

ВРЕД СКРИНИНГА

USPSTF не обнаружила убедительных доказательств вреда от скрининга с помощью гинекологического обследования для выявления целого ряда гинекологических заболеваний.  По результатам нескольких исследований уровень ложноположительных результатов выявления рака яичников составил 1.2%-8.6%, и ложноотрицательных - от 0% до 100%. Частота хирургических вмешательств в связи с патологическими результатами гинекологического обследования оценивается в 5-36% .4 Крайне мало исследований приводили данные об уровнях ложноположительных и ложноотрицательных результатов в отношении других гинекологических заболеваний.4  Отсутствуют исследования по количественной оценке уровня тревожности пациенток, связанную с проведением скринингового гинекологического обследования. 4

 

Оценка USPSTF

USPSTF  пришла к выводам, что в настоящее время  недостаточно доказательств для оценки соотношения пользы и вреда от проведения скринингового гинекологического  обследования у бессимптомных женщин с целью ранней диагностики и лечения целого ряда гинекологических заболеваний. Низкое качество и недостаточное количество доказательств не позволяет оценить соотношение вреда и пользы.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

РАССМАТРИВЕМАЯ ПОПУЛЯЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

Данные рекомендации предназначены для бессимптомных женщин в возрасте 18 лет и старше (рис.2), которые не подвергаются повышенному риску  возникновения кого-либо специфического гинекологического заболевания, таких как рак яичников или рак шейки матки. Рекомендации не предназначены для беременных женщин или подростков.

 

Вопросы практики, касающиеся  ЗАЯВЛЕНИЯ 1

ПОТЕНЦИАЛЬНО ПРЕДОТВРАТИМОЕ БРЕМЯ

Многочисленные гинекологические заболевания могут быть выявлены во время скринингового гинекологического обследования. К ним относятся злокачественные опухоли, такие как  рак яичников, матки, влагалища и шейки матки;  инфекционные заболевания, такие как бактериальный вагиноз, кандидоз, остроконечные кондиломы, генитальный герпес, трихомониаз, и  воспаление тазовых органов;  а также другие незлокачественные опухоли, такие как цервикальные полипы, эндометриоз, киста яичников, дисфункция тазовых стенок и тазового дна, фибромиома матки.

 

Неизвестны точность диагностики и польза лечения некоторых из этих заболеваний на ранних стадиях при отсутствии клинических симптомов у женщин. Не проводились исследования, которые бы оценивали эффективность ранней диагностики и лечения бессимптомных гинекологических заболеваний, выявленных при скрининге, по сравнению с диагностикой и лечением симптоматических гинекологических заболеваний.4  Неизвестно также является ли целесообразным  проведение скринингового гинекологического обследования чаще чем каждые 3-5 лет (рекомендуемый интервал скрининга рака шейки матки). Несмотря на то, что проведение гинекологического обследования является неотъемлемой частью ежегодного медицинского обследования, вопрос о пользе проведения скринингового гинекологического обследования с данным интервалом остается расплывчатым. Также неизвестна польза от  гинекологического обследования в качестве самостоятельного  метода диагностики гинекологических заболеваний, помимо рака шейки матки, гонореи и хламидийной инфекции.

 

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ВРЕД

USPSTF  обнаружила ограниченное количество доказательств вреда  скрининга с помощью гинекологического обследования  Сообщаемые в исследованиях данные о вреде включали показатели ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Согласно имеющимся доказательствам уровень ложноположительных результатов выявления рака яичников составляет  1.2%-8.6%, и ложноотрицательных - от 0% до 100%. Скрининговое гинекологическое обследование в итоге приводит к ненужным диагностическим обследованиям и лечению.  В частности, опасения, связанные с возможными инвазивными диагностическими процедурами и лечением рака яичников (такими как хирургическое вмешательство) в результате  патологических результатов гинекологического обследования. 

В рассмотренных исследованиях, частота хирургических вмешательств у женщин в связи с патологическими результатами гинекологического обследования оценивается в 5-36%.4 Потенциальная связь между инфекциями мочевыводящих путей и гинекологическим обследованиями рассматривалась в рамках одного исследования, с неубедительными результатами.6 Дополнительный теоретических вред гинекологического обследования включает психологический вред (тревогу), боль и дискомфорт от обследования, и потенциальный вред выступать в качестве сдерживающего фактора для женщин на получение медицинской помощи.

 

При отсутствии убедительных доказательств о соотношении пользы и вреда от применения гинекологического обследования для выявления бессимптомных гинекологических заболеваний, врачам предлагается принимать во внимание присутствие у пациентов факторов риска различных гинекологических заболеваний, ценности и предпочтения пациента, а также участвовать в совместном принятии решений с пациентом с целью определения целесообразности гинекологического обследования.

 

НЫНЕШНЯЯ ПРАКТИКА

Согласно данным Национального опроса о состоянии амбулаторной медицинской помощи на 2012 год, было проведено 44,2 млн. гинекологических обследований.1  По данным общенационального репрезентативного опроса акушеров и гинекологов, проведенного в 2010-2011 годы, почти все опрошенные врачи указали, что будут выполнять бимануальное обследование клинически здоровых пациенток во время обычных визитов.7 По данным другого исследования, проведенного в 2009 году, 78% опрошенных врачей (в том числе акушеров-гинекологов, семейных врачей или врачей  общей практики и терапевтов) полагают, что гинекологическое обследование полезно для скрининга гинекологического рака у бессимптомных женщин;  примерно от 50% до 60%  из опрошенных полагают, что гинекологическое обследование полезно для скрининга рака шейки матки, от 49% до 70% - для рака яичников (70% акушеров/гинекологов против 49%-50% терапевтов и семейных врачей), от 39% до 45% - для рака матки, от 57% до 62% - для рака влагалища, и от 53% до 62%  - для рака вульвы  (смета составлена на основе графического отображения статистических данных;  точные цифры не были предоставлены).8 почти все опрошенные врачи (97%) полагают, что гинекологическое обследование включает бимануальное обследование, в то время как большинство (69%) полагают, что в гинекологическое обследование входит ректовагинальный осмотр.8

 

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ И ПРОБЛЕМЫ

USPSTF признает, что исследование по вопросу эффективности скринингового гинекологического обследования сопряжено с трудностями, с учетом того, что множественные заболевания могли бы быть обнаруженными с помощью этой единственной профилактической услуги. Однако по результатам анализа имеющихся на сегодняшний момент доказательств относительно пользы и вреда от проведения скринингового гинекологического обследования у бессимптомных взрослых пациенток USPSTF  определила следующие существенные пробелы в доказательствах. Отсутствуют исследования по оценке  точности и эффективности  скринингового гинекологического обследования в распознавании рака яичников, бактериального вагиноза, генитального герпеса и трихомониаза. Также отсутствуют исследования, в которых приводятся данные о вреде скрининга с помощью гинекологического обследования (включая количественные показатели психологического вреда) у бессимптомных женщин  первичной медико-социальной помощи.

 

Исследования, в которых приводились бы данные о последствиях проведения рутинного скринингового гинекологического обследования на показатели здоровья, такие как уровни смертности от всех причин, заболеваемости или смертности от конкретных болезней, либо качества жизни, психологические польза и вред  могли бы помочь заполнить пробелы в имеющихся доказательствах и стать основанием для будущих рекомендаций USPSTF.  Есть необходимость в исследованиях, которые производили бы оценку и количественное определение вреда,а также в исследованиях, анализирующих потенциальную эффективность инструментов оценки риска с целью определения категории женщин, для которых проведение гинекологического обследования, возможно, было бы полезно.

Необходимы исследования для уточнения того,что на сегодняшний день для врачей первичной медицинской помощи является показаниями к применению скринингового гинекологического обследования у бессимптомных пациенток  и какие именно составляющие гинекологического обследования выполняются наиболее часто.  В исследованиях, рассматривающих отношение женщин к проведению гинекологического обследования, оцениваемый ими результат обследований, на решение женщин обращаться и получать помощь также необходимо разъяснять вопрос потенциальной пользы и потенциального вреда от предоставления данной профилактической услуги.

 

СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ

В рамках данной рекомендации, термин «гинекологическое обследование» включает в себя любую из следующих составляющих, саму по себе или в сочетании: диагностику экстрагенитальной патологии, внутренний осмотр «в зеркалах», бимануального и ректовагинального обследований.

 

ПОЛЕЗНЫЕ РЕСУРСЫ

 Данное рекомендательное заявление по скрининговому гинекологическому обследованию не включает скрининг на рак шейки матки, гонорею и хламидиоз, поскольку они уже рассматриваются в отдельных рекомендациях USPSTF.2,3. Скрининг на рак яичников с профилактическими услугами, помимо гинекологического обследования, рассматривается в рекомендации USPSTF по скринингу на рак яичников9; В USPSTF также содержатся рекомендации по консультированию в отношении инфекций, передающихся половым путем.10 Руководство по профилактическим услугам для женщин, при поддержке Управления здравоохранения и медицинского обслуживания, является еще одним источником. 11

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

БРЕМЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

С учетом целого ряда гинекологических заболеваний, которые могут быть обнаружены с помощью гинекологического обследования, бремя заболевания варьирует в зависимости от конкретного заболевания. Некоторые заболевания, такие как рак влагалища встречается реже, уровень заболеваемости составляет 0,7 случаев на 100000 женщин.4  Другие заболевания, такие как кандидоз, относительно широко распространены, почти 75% взрослых женщин, сообщивших, по крайней мере, об 1 случае заболевания.4 Показатели заболеваемости и смертности также могут варьировать.  Некоторые заболевания, такие как рак яичников, ассоциированы с высоким уровнем смертности (уровень 5-летней выживаемости составляет  46.2%), 12 в то время как другие заболевания, такие как кандидоз, лишены ассоциированной смертности. Более подробную информацию об уровне заболеваемости и эпидемиологии многочисленных гинекологических заболеваний, которые могут быть обнаружены с помощью гинекологического обследования представлены в Таблице 1 сопроводительного систематического обзора доказательств.4

 

ОБЪЕМ ОБЗОРА

USPSTF  заказала систематический обзор для оценки точности, пользы и потенциальный вреда от проведения скринингового гинекологического обследования у бессимптомных небеременных взрослых женщин в возрасте 18 лет и старше. В обзоре основное внимание уделялось  бессимптомным гинекологическим заболеваниям, которые обычно являются основанием для проведения скринингового гинекологического обследования, заболеваниям,  которые биологически и клинически вероятно выявить у бессимптомных пациентов на ранней стадии, и заболеваний для которых  другие методы скрининга ранее не рассматривались в существующих рекомендациях USPSTF (т.е. рака шейки матки, гонореи и хламидийной инфекции).

Обзор не включает симптоматические заболевания. В обзор были включены следующие составляющие гинекологического обследования: осмотр наружных половых органов,наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище и перианальную область;осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки; бимануальную пальпацию матки, шейки матки и придатков; и ректовагинальное обследование задней стенки влагалища.

 

ТОЧНОСТЬ СКРИНИНГОВОГО ТЕСТА

USPSTF обнаружило незначительное количество доказательств точности скринингового гинекологического обследования для выявления различных заболеваний: 4 исследования (n=26432) сообщили о раке яичников, 2 исследования (n=930) о бактериальном вагинозе, 1 исследование (n=779) о генитальном герпесе, и 1 исследование (n=779) о трихомониазе.

 

Из 4 исследований, сообщивших о выявлении рака яиников, наиболее крупным было скрининговое исследование (испытание) рака простаты, легких, колоректального рака и рака яичников» (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial, PLCO), проведенное в Соединенных Штатах. Исследование PLCO - высококачественное популяционное, рандомизированное исследование, в котором участвовали женщины в возрасте от 55 до 74 лет (средний возраст составлял 62.9 года) без семейной истории рака. В исследовании оценивался скрининг рака яичников с помощью ультразвукового обследования и анализа крови на опухолевый маркер СА 125, однако с включением в протокол скрининга первоначально проводимой пальпацией яичников. 

После 5-летнего исследования пальпация яичников была отменена, так как  не было обнаружено ни одного случая рака яичника с помощью бимануальной пальпации яичников в качестве самостоятельного метода.13 По результатам субанализа, в котором оценивались клинические исходы 20872 участников, которые хотя бы раз в жизни подвергались пальпации яичников, прогностичность скрининга составляла 23 случая рака (0.1%), выявленных в течение 1 года  последующего наблюдения и 72 случая рака (0.3%), выявленных в течение 1-5 лет последующего наблюдения (Пауль Пинский, доктор фармацевтических наук, Национальный институт рака, письменное  сообщение, 2 Мая 2016 года). 14  По данным  чувствительность и специфичность  данного метода при выявлении рака яичников в течение 1-5 лет последующего наблюдения в PLCO исследовании составили 2,8% (95% ДИ , 0,6%-8,6%) и 98.8% (95% ДИ, 98,7%-99,0%), соответственно.  Другие 3 исследования среднего качества проводились в Греции, Австралии и Соединенном Королевстве  и были значительно меньшими по масштабу (n=1010 до 2550). Результаты были предоставлены через 1 год последующего наблюдения, диапазоны чувствительности и специфичности составили от 0% до 100% и 91,4% до 98,4%, соответственно. 4

 

4 исследования, в которых сообщалось о точности гинекологического обследования для выявления различных инфекционных заболеваний (бактериального вагиноза, генитального герпеса и трихомониаза) были среднего качества и проводились в Соединенных Штатах. 4 Одно из них проводилось в  больнице, в то время как другие 3 проводились  в кожно-венерологических диспансерах. 19-21  Важно отметить, что принимая во внимание условия, в которых проводились эти исследования, их участники имели больше шансов быть представителями группы высокого риска симптоматических пациентов по сравнению с женщинами - пациентками первичной медико-социальной помощи. 

Согласно данным прогностичность скрининга составляла от 38,7% до 47,0% при выявлении бактериального вагиноза, 47,8% - генитального герпеса и 15,2% - трихомониаза. 4  Данные о чувствительности варьировались в зависимости от конкретных клинических признаков, послуживших основанием для скрининга,  от 2,3% до 78,8% при бактериальном вагинозе, от 14,2% до 19,6% при генитальном герпесе и от 1,7% до 59,2% при трихомониазе. Специфичность варьировала от 48,4% до 100% при бактериальном вагинозе, от 97,1% до 97,5% при генитальном герпесе и от 72,0% до 100% при трихомониазе.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

Не проводились исследования хорошего или среднего качества, которые оценивали бы эффективность скринингового гинекологического обследования у бессимптомных небеременных взрослых женщин с точки зрения улучшения качества жизни, снижения уровней заболеваемости или смертности от конкретных болезней или смертности от всех причин.

 

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ВРЕД СКРИНИНГА

USPSTF  обнаружила незначительное количество доказательств потенциального вреда скринингового гинекологического обследования. Также в исследованиях, сообщавших о точности скринингового гинекологического обследования для выявления различных гинекологических заболеваний, предоставляются данные об  уровнях ложнопозитивных и ложноотрицательных результатов, которые могли принести значительный вред в связи с ошибочным диагнозом или  ненужными и потенциально вредными процедурами и лечением. По данным субанализа PLCO уровни ложноположительных и ложноотрицательных результатов через год последующего наблюдения составляли 1,2% (95% ДИ, 1,0%-1,3%) и 95,7% (95% ДИ, 81,4%-99,5%) соответственно. 4 Уровни ложноположительных и ложноотрицательных результатов в 3 остальных исследованиях по раку яичников варьировались от 1,6% до 8,6% и от 0% до 100% соответственно. 4 

По данным 4 исследований, сообщавших о точности скрининга с помощью гинекологического обследования для выявления рака яичников, процентное соотношение пациентов с позитивными результатами, которые впоследствии были прооперированы, в целом составляло от 5% до 36%.  На основании данных субанализа  исследования PLCO, в связи с положительными результатами, полученными с помощью пальпаторного метода  за 4-летний период ежегодных профилактических осмотров, 11,2% женщин подверглись хирургическому вмешательству, однако в последующем диагноз рака яичников у них не подтвердился.

  Уровень ложноположительных результатов варьировал в зависимости  от конкретных клинических признаков, послуживших основанием для выявления различных инфекционных заболеваний, и составлял от 0% до 46,1% по бактериальному вагинозу, от 2,5% до 2,9% по генитальному герпесу и от 0% и до 28,0% по трихомониазу.  Уровень ложноотрицательных результатов варьировал от 21,2% до 97,7%  по бактериальному вагинозу, от 80,4% до 85,8% по генитальному герпесу и от 40,8% до 98,3% по трихомониазу.

Учитывая неопределенность в отношении точности скринингового гинекологического обследования в диагностике целого ряда гинекологических заболеваний , существует потенциальная возможность причинения вреда ненужными и инвазивными обследованиями, включая хирургическое вмешательство в связи с ложноположительными результатами ; также потенциальная возможность причинения вреда в случае ложноотрицательных результатов, предоставляя ложное успокоение при наличии реального клинически опасного заболевания. 

В одном поисковом исследовании (n=150) сообщалось об инфекциях мочевыводящих путей у пациентов проходивших гинекологическое обследование; тем не менее, исследование было недостаточно мощным, чтобы выявить существенные различия. 6 USPSTF разыскивала, но не обнаружила ни одного исследования, посвященного количественной оценке уровня тревожности  или другого психологического вреда, связанного с проведением скринингового гинекологического обследования.4

 

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ И ВЕЛИЧИНЫ ЧИСТОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПОЛЬЗЫ

В целом USPSTF не обнаружило убедительных доказательств для проведения скринингового гинекологического обследования у бессимптомных небеременных взрослых женщин с целью ранней диагностики и лечения целого ряда гинекологических заболеваний. Отсутствуют исследования , посвященные непосредственно оценке эффективности скринингового гинекологического обследования у бессимптомных небеременных взрослых женщин в отношении улучшения показателей здоровья, таких как  качество жизни, заболеваемости и смертности.

Несколько исследований сообщали о точности скринингового гинекологического обследования; в опубликованных исследованиях, а  многократно в ходе одного и того же, производили оценку всего лишь 4  гинекологическим заболеваниям  из ряда возможных,  которые можно выявить с помощью гинекологического обследования. Несмотря на то, что в исследованиях по выявлению рака яичников участники набирались из сообщества, в исследованиях, посвященных оценке выявления инфекционных заболеваний, участники поступали из кожно-венерологических диспансеров, пациенты популяций которых, с большей степенью  вероятности симптоматичны и  подвержены риску заболеваний, чем популяции пациентов типичной первичной медико-социальной помощи, соответственно  представляя сомнительной применимость данных доказательств для популяции пациентов первичной медико-социальной помощи. 

 

В целом, согласно USPSTF, имеющихся в настоящее время доказательств недостаточно для того, чтобы определить чистое соотношение пользы и вреда от скринингового гинекологического обследования и USPSTF не может давать рекомендаций ни «за» ни «против» проведения скринингового гинекологического обследования у бессимптомных, небеременных взрослых женщин.

 

ОТВЕТ НА ПУБЛИЧНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Предварительная версия данного рекомендательного заявления для публичных комментариев размещалась на веб-сайте USPSTF с 28 июня 2016 года по 25 Июля 2016 года. Одно из опасений, высказанных в комментариях заключалось в мнении о том, если USPSTF не рекомендует проведение скринингового гинекологического обследования, следовательно не рекомендует скрининг и на рак шейки матки. USPSTF уточнила, что в своих рекомендациях не выступает ни в поддержку, ни против проведения скринингового гинекологического обследования для выявления других гинекологических заболеваний, отличных от рака шейки матки, гонореи или хламидийной инфекции. 

Так как в настоящее время отсутствуют доказательства о возможностях гинекологического  метода обследования выявлять заболевания, отличные от рака шейки матки, гонореи или хламидийной инфекции, и USPSTF  не в состоянии определить общее соотношение пользы и вреда. Вместе с тем, как и ранее,  в своих отдельных рекомендательных заявлениях USPSTF продолжает выступать за проведение скрининговых обследований на рак шейки матки, гонорею и хламидийную инфекцию.

Также были высказаны некоторые опасения о том, что USPSTF основывала свои рекомендации на издержках. USPSTF  уточнила, что при составлении уровней рекомендации не учитывала затраты на профилактическую услугу; свои рекомендации она основывает на качестве и силе имеющихся доказательств о потенциальной пользе или вреде от профилактической услуги. 

В комментариях также выражалась  обеспокоенность тем, что USPSTF не в полной мере учитывает вред от проведения гинекологического обследования и что USPSTF  следовало бы не рекомендовать его проведение. USPSTF провела обзор всех соответствующих исследований, которые сообщают о вреде гинекологического обследования.  Лишь несколько из них USPSTF сочла пригодными для использования в целях определения чистой пользы или вреда от скринингового гинекологического обследования.

 

ДРУГИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Среди различных организаций, руководства  разнятся от рекомендаций не проводить гинекологических обследований до рекомендаций по ежегодному проведению обследований. Американская коллегия врачей не рекомендует проведение скринингового гинекологического обследования у бессимптомных небеременных взрослых женщин. 22  На основе обзора и рекомендаций Американской коллегии врачей, Американский колледж семейных врачей также принял решение не рекомендовать проведение обследования у бессимптомных, небеременных взрослых женщин. 23 Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует ежегодное проведение гинекологического осмотра у всех женщин, начиная с 21 года и старше.

24 Однако  заключил, что принимая во внимание то, что не обнаружено никаких доказательств, поддерживающих либо опровергающих пользу от ежегодного гинекологического обследования или осмотра «в зеркалах» и бимануального обследования  у бессимптомных пациенток низкого риска, решение о  полном осмотре при проведении периодического медицинского обследования врач и пациент должны принимать совместно.

Целевая группа «Здоровая женщина», созданная Американским колледжем акушеров и гинекологов в 2013 году, полагает, что наружный осмотр для женщин 21 года и старше может проводиться ежегодно и что включение осмотра «в зеркалах», бимануального обследования либо и того и другого вместе взятого у в остальном здоровых женщин должно быть совместным, информированным решением пациента и врача.   Целевая группа «Здоровая женщина» также рекомендует проведение осмотра «в зеркалах», бимануальное обследование либо и того и другого вместе взятого у бессимптомных пациенток без особых показаний (к примеру, установка внутриматочного противозачаточного средства или скрининг  на рак шейки матки) .25