КЛИНИЦИСТЫ НЕ СОБЛЮДАЮТ РУКОВОДСТВ ПО СКРИНИНГУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

В ходе национального исследования выяснилось, что большое количество врачей в Соединенных Штатах не придерживаются научно-обоснованных рекомендаций по скринингу рака молочной железы и продолжают рекомендовать скрининговую маммографию женщинам, для которых данная процедура с большей степенью вероятности принесет больше вреда, чем пользы.

 

Согласно данным исследования Социальных сетей рака молочной железы (Breast Cancer Social Networks study, CanS-NET)  81% терапевтов рекомендуют скрининговую маммографию для женщин в возрасте 40-44 лет, несмотря на то, что это противоречит рекомендациям Рабочей группы по профилактическим мероприятиям США (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) или  Американского онкологического общества (American Cancer Society,ACS).

 

Более того, гинекологи более склонны рекомендовать скрининговое обследование для женщин всех возрастных групп (P < .001).

 

 

Что было особенно выражено среди женщин в возрасте 40-49 лет и 75 лет и старше (P < .05), как сообщают Арчана Радхакришнан, доктор медицины (MD), магистр валеологии (MHS) и ее коллеги из Отделения общей внутренней медицины Университета Джона Хопкинса, город Балтимор, штат Мэриленд. Среди врачей, назначающих скрининг, большинство рекомендуют ежегодные обследования: 62,9% для женщин в возрасте 40–44 лет, 66,7% – для женщин 45–49 лет и 52,3% – для пациенток 75 лет и старше.

 

Как сообщают исследователи в исследовательском письме, опубликованном в Интернете 10 апреля в журнале Американской медицинской ассоциации «Внутренняя медицина» (JAMA Internal Medicine), новые данные «являются важными, поскольку подчеркивают необходимость координировать внедрение руководств в клиническую практику».

 

Они отмечают, что врачи принимают решение о времени проведения скрининговой маммографии, ее завершении, и оптимальных периодах между скринингами на основе руководств, которым они доверяют в большей степени, даже если рекомендации противоречат друг другу.

 

Существующие в настоящее время рекомендации большинства организаций относительно маммографии достаточно неоднородны.  Так, в 2015 году Американское онкологическое общество (ACS) пересмотрело руководства и рекомендовало проводить ежегодные скрининги для пациенток  в возрасте 45-55 лет с последующим повторением каждые два года.  В 2016 году USPSTF также пересмотрела руководства, рекомендовав женщинам в возрасте от 50 до 74 лет проходить скрининг  каждые два года. В руководствах Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG), которых по словам гинекологов они придерживаются, рекомендуется ежегодная скрининговая маммография, начиная с 40 лет.

 

«Различные руководства и Различные профессиональные общества - после рассмотрения имеющихся доказательств – разрабатывают рекомендации по скринингу рака молочной железы, пытаясь сбалансировать возможные риски и преимущества скрининга», – заявил  соавтор исследования доктор медицины, магистр валеологии, доцент медицинских наук Университета Джонса Хопкинса доктор Крейг Поллак  (Craig Pollack). Тем не менее, добавил он в электронном письме, «проведение маммографии связано с рисками, в том числе гипердиагностикой, которые мы должны признать. Важно помочь пациентам понять преимущества и риски и найти оптимальный баланс между ними.

 

Полученные данные «достаточно удручающие», сообщают в редакционных заметках Дебора Грейди, доктор медицины, магистр здравоохранения и Рита Ф. Редберг, доктор медицины из Калифорнийского Университета в Сан-Франциско. (К тому же Доктор Грейди является редактором журнала Американской медицинской ассоциации «Внутренняя медицина».)

 

Авторы передовых изданий удивлены почему большое количество врачей не соблюдают руководств USPSTF, учитывая что они «наиболее  научно-обоснованные, ясные и непротиворечивые» ,- как комментируют они.

Они  указывают, что вместо этого, 88% врачей «по непонятной причине доверяют другим руководствам» и рекомендуют рутинную маммографию для женщин в возрасте 45-50 лет, и 67% для женщин 75 лет и старше.

 

Авторы отмечают, что примерно у половины женщин, которым было сделано по 10 маммограм, будут получены ложноположительные результаты, что приведет к повторным обследованиям, МРТ молочной железы и зачастую к ненужным биопсиям неактивной опухоли «которая никогда не создаст угрозу».

 

ПОДРОБНОСТИ НАЦИОНАЛЬНОГО ОПРОСА

 

Для исследования CanS-NET опрос проводился с помощью электронной почты с мая по сентябрь 2016 года в национальной выборке  принимали участие 1665  терапевтов и гинекологов выбранных Американской медицинской ассоциацией Physician Masterfile в случайном порядке.  Врачи первичного звена медицинской помощи, включая терапевтов и врачей семейной/общей медицинской практики, которые оказывают первичную или общую гинекологическую помощь женщинам  в возрасте 40 лет и старше.

 

Врачей опросили, рекомендуют ли они проводить рутинную скрининговую маммографию для женщин без рака молочной железы и прочих проблем с молочной железой в семейном анамнезе. Исследователи сосредоточили свое внимание на женщинах возрастных категорий от 40-44 лет, 45-49  лет и 75 лет или старше,  для которых  сохраняются противоречивые рекомендации. Врачей также опросили руководствам каких организаций по скринингу они наиболее доверяют и какой оптимальный период между скрининговыми обследованиями они рекомендуют.

 

Процент ответивших составил 52%, и средний возраст респондентов составил 52 года. Чуть больше половины врачей были мужчинами с более чем 20-летним стажем работы.  Почти три четверти были врачами первичного звена медицинской помощи.

 

Примерно 26.0%  клиницистов ответили, что доверяют руководствам ACOG, 23.8%  придерживаются руководств ACS и 22.9% полагаются на руководства USPSTF. Не удивительно, что врачи, которые доверяли руководствам ACS и ACOG  в значительно чаще рекомендовали скрининг для женщин более молодого возраста, по сравнению с теми, которые придерживались руководств USPSTF.

 

Когда  руководства по проведению скринингу рака молочной железы изменяются с предложением сократить число процедур, в частности для пациенток более молодого или старшего возраста, они  могут  вступать в противоречие с предшествующим опытом пациенток. - отмечает доктор Поллак. «Врачам следует взаимодействовать с пациентами, чтобы помочь им прийти к наиболее оптимальному решению  в отношении диагностики рака молочной железы.»

 

 Клиницисты  прибегают к «обычному оправданию» ненужного обследования, - отмечают доктор Грейди и доктор Редберг, - страх судебных исков, идеи что лучше делать хоть что-то, чем не делать ничего, и убежденность, что пациенты предпочитают дополнительные обследования.   Однако, как подчеркивают они, многие клиницисты полагают, что оказание помощи пациентам предполагает выход за рамки стандартных рекомендаций.  Вместо этого, клиницистам следует предлагать пациентам детальное обсуждение рисков и преимуществ маммографии.

 

Британская государственная служба здравоохранения (National Health Service,  NHS) в своих обновленных буклетах для пациентов информирует женщин, что риск гипердиагностики в три раза выше, чем риск умереть от рака груди. Тем не менее, по результатам недавнего американского соцопроса, менее чем 50% женщин сообщили, что обсуждают со своими врачами все плюсы и минусы маммографии.

 

Авторы передовых статей полагают, что  введение научно-обоснованной системы расчетов - наиболее эффективный способ сократить ненужные обследования. Закон о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act, ACA) предписывает страхование скрининга на выявление онкологических заболеваний, если согласно USPSTF  уровни доказательности  соответствуют градациям А или В  об умеренной или значительной пользе. Как отмечают авторы, в ACA ничего не говорится о страховании, если уровень доказательности соответствует градации D  от умеренной до высокой вероятности того, что вред превышает пользу.

 

«Необходимо устранить множество факторов, способствующих постоянному использованию тестов сомнительной ценности или которые считаются вредными. В перспективе, альтернативная платежная система расчетов, которая высоко ценит научно-обоснованной подход, ориентированный на пациента, усовершенствуют медицинское обслуживание, возможности выбора и удовлетворение  при этом сокращая бесполезные затраты,»,-пишут авторы.

 

 

Авторы исследования и доктор Грейди не раскрыли соответствующих финансовых отношений. Доктор Редберг редактор журнала JAMA Internal Medicine.